甲方：________________姓名_____________性别_____________民族_____________，住址________________身份证号码________________联系电话：___________________
乙方：________________姓名_____________性别_____________民族_____________，住址________________身份证号码________________联系电话：___________________
事由：________________年__________月__________日______点左右，甲方因在_____________，致使乙方_____________受伤，后甲方在第一时间积极主动的出钱、出力护送乙方在_____________医院治疗，现已全部治愈出院。
甲方：________________
乙方：________________
时间：________________