病情观察在早期识别与治疗重症手足口病中的作用
目的：分析病情观察在重症手足口病早期识别及治疗中的关键作用。方法：对照组按普通方法，观察组使用科学规范的病情观察方法，早期识别出重症手足口病患儿，及时采取治疗护理措施，减少危重症的发生，降低死亡率。结果：对照组危重症发生率为4.0%，死亡率为1.29%，明显高于观察组危重症发生率为2.04%，死亡率为0.13%。结论：科学规范的病情观察能够明显降低危重症及死亡发生率，是提高手足口病成功救治的关键，在手足口病的治疗中发挥着不可替代的重要作用。
标签： 病情观察；早期识别；手足口病；重症；危重症
手足口病（HFMD）是由肠道病毒71型（EV71）及柯萨奇A组16型（COA16）等多种肠道病毒引起的传染病，以5岁及以下儿童多见，主要临床表现为手、足、口腔等部位出现疱疹样皮疹[1]，多数患儿预后良好，但极少数特别是EV71型可能会引起脑干脑炎、神经源性肺水肿等严重并发症[2]，病情进展快，严重者甚至可导致死亡。笔者将濮阳市人民医院2010年收治的手足口病患者分为对照组和观察组，运用科学规范的病情观察方法，明显降低了手足口危重症发生率及死亡率。现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年全年收治手足口病患儿1 356例，2010年1月1日～6月30日收治620例，7月1日～12月31日收治736例，有早期重癥征象的患儿332例，上半年130例，下半年202例。 所有病例均符合我国卫生部印发《手足口病诊疗指南2010年版》的重症病例的诊断标准[3]，将2010年1月1日～2010年6月30日住院患儿列为对照组，2010年7月1日～2010年12月31日住院患儿列为观察组。两组在性别、年龄、既往史及EV71型阳性率方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 观察方法及处理措施
对照组按普通住院患者观察与护理， 医生早晚查访，护士定时巡视病房，每1～2小时巡视一次，不对每位患儿逐一观察，患者家属发现患儿有异常情况时及时告知医护人员。观察组在观察之前将手足口重症早期识别的标准，以及需要病情观察的内容，制定成册，科室医务人员人手一本，人人熟知。安排一名专职护士以病情观察为其主要职责。为每位患儿建立病情观察监测表，监测的频率根据患儿病情制定，15 min～2 h不等。入院3 d以内的患儿加强观察，观察体温的变化，神经系统、循环系统损害，有无易惊、恶心、呕吐、肢体抖动等，及时从普通病例中识别出早期重症病例，有个别看似轻型患儿入院后，病情短时间内急剧加重，迅速发展为危重症病例。辅助检查发现外周白细胞计数升高、C反应
蛋白定量升高、血糖高者，列入重点观察对象。
1.2.1 体温的观察 高热是重症手足口病早期临床表现的特征之一，高热可引起组织代谢增加，可加重脑组织的缺氧情况[4]，观察组重症患儿，均有不同程度的高热，应用降温措施后降温效果不理想。患儿体温超过38.5℃时，增加测体温次数，给予物理降温的同时应遵医嘱予药物降温。注意观察降温效果及末梢循环情况。降低室温，禁忌衣物、包被过厚影响散热。在体温上升时若患儿出现畏寒症状，要给予适当保暖。应用退热剂后要注意观察面色、出汗等情况，防止出汗过多引起虚脱。及时更换衣服及被单。
1.2.2 观察神经系统症状 加强病房巡视，严密观察患儿有无烦躁不安或阵发性哭闹、精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐等症状，婴幼儿有无拍头、抓发等异常表现。对有上述表现的患儿，应迅速实施心电监护，密切监测患儿心率，血压，血氧饱和度。建立2条静脉通道：一条静脉通道立即给予20%甘露醇应用，另一条静脉通道立即注射大剂量丙种球蛋白及泼尼松。由于甘露醇对血管的刺激性较大，加之患儿血管管径小，本组患儿均采用套管留置针，选择粗大的血管穿刺，输液过程中观察有无渗漏，注意保护血管。对频繁惊厥抽搐的患儿，遵医嘱给予镇静止惊药物，保持呼吸道通畅，发绀者给予氧气吸入，牙关紧闭者将纱布包裹的压舌板放入上下牙齿之间，以防舌咬伤。密切观察瞳孔变化。记录24 h出入量。
1.2.3 循环系统症状的观察 观察患儿有无面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉、心率增快或减慢、血压升高或下降等，若有上述情况应立即给予心电监护。心率增快，血压升高及时采取措施，用输液泵控制速度。随时触摸患儿四肢是否温暖，让患儿休息，尽量保持安静，必要时遵医嘱应用镇静剂。
1.2.4 呼吸系统症状的观察 对列入重点观察对象的患儿，密切监测呼吸的变化，观察患儿的意识状况、呼吸的节律及频率，如果发现患儿呼吸浅促，立即通知医生，吸氧，保持呼吸道通畅，遵医嘱对症用药。若患儿呼吸频率与节律明显变化，出现暂停现象甚至呼吸衰竭。短期内出现迅速增多的肺部啰音；气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰应立即转入儿科重症监护病房，行呼吸机辅助呼吸。改善通气，提高抢救成功率。
1.2.5 相关并发症的观察 由于患儿年龄小，常常不能准确表达主观感受，有针对性地观察尤其重要，如患儿哭闹不止、萎靡不振应引起重视，特别是肌张力的下降，不要误认为是因为疾病或住院缺少活动导致的患儿活动无耐力。本组危重患儿中有11例患儿出现偏侧肢体或单侧下肢肌张力下降的体征，表现为患儿握物无力，站立无力或不稳，经腰椎穿刺脑脊液化验和颅脑CT检查最后确认是中枢系统受累，经营养脑组织细胞药物应用，行高压氧治疗后9例完全恢复，2例患儿出现单侧肢体功能恢复缓慢；1例患儿尿潴留改善不明显，而转上级医院继续康复治疗，2个月后跟踪随访患儿康复，无明显后遗症。
1.3 评价指标
1.3.1 危重症发生率 有危重症临床表现并转入PICU治疗的患儿占手足口病总住院人数的比率。
1.3.2 预后评价指标 死亡率。即死亡病例占手足口病总住院人数的比率。
1.4 统计学方法
应用SPSS 13.0软件处理，组间比较用t检验。以P＜0.01为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组危重症发生率比较
对照组危重症发生率4.03%，明显高于观察组危重症率2.04%，差异有统计学意义（ χ2=10.25，P＜0.01）。见表1。
2.2 两组死亡率比较
对照组死亡率1.29%，明显高于观察组死亡率0.13%，差异有统计学意义（χ2=6.80，P＜0.01）。见表2。
2.3 预后
通过规范细致科学的病情观察，对于手足口重症患儿做到了早期识别，得到了及时治疗。观察组危重症发生率2.04%明显低于对照组危重症发生率4.03%（表1），观察组死亡率0.13%明显低于对照组死亡率1.29%（表2），观察组死亡病例，入院时高热不退，外周白细胞计数升高，血糖高，入院6 h，通过科学规范观察，发现患儿睡眠时全身肢体似受惊吓般突发颤抖频繁发生，心率增快，呼吸浅促，立即转入PICU治疗，该患儿于次日死亡。另1例新入院患儿，高热不退，血糖高，精神差，阵发性哭闹，伴呕吐，心电监护测得血氧饱和度为88%，立即给予甘露醇、丙种球蛋白、甲基泼尼松龙联合治疗，避免了危重症的发生，6 d后患儿康复出院。
3 讨论
手足口病大多数病情较轻，预后良好，但少数患儿特别是EV71型病情发展快，短时间内迅速重症化。有个别看似轻型的新入院患儿，病情急剧加重，短时间内发展成危重症，如果对早期出现的症状观察不仔细，发现不及时，不能给予及时地处理，能迅速发展为危重症手足口病，延误抢救时机，增加患儿病死率。因此，如何从普通病例中发现重症病例早期征象，及时采取积极治疗护理措施，危重症发生后及时转入PICU治疗，及时给予生命支持，是降低危重症发生率及病死率的关键[5]。
本研究结果也支持上述观点，对照组住院620例，沿用原来的病情观察方法，对照组危重症发生率为4.00%，死亡率为1.29%，应用更加科学规范的病情观察法， 观察组住院736例，危重症发生率2.04%，死亡率0.13%，对照组危重症发生率4.03%，明显高于观察组危重症发生率2.04%，两组对比差异有统计学意义。对照组死亡率1.29%，明显高于观察组死亡率0.13%，两组对比差异有统计学意义。结果表明科學规范的病情能够明显降低危重症及死亡发生率。大大提高了重症手足口病的治疗效果。其原因可能与缩短病情观察时间，更早期发现重症苗头，更及时地予以对应的治疗措施有关。两组EV71型阳性率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可基本排除感染病毒种类因素，但也不能完全排除病毒变异的因素。科学规范的病情观察，能够保证尽早发现重症早期细微病情变化，及时给予分型治疗措施，是提高手足口病成功救治的关键，在手足口病的治疗中发挥着不可替代的重要作用。
志谢：本文由濮阳市人民医院刘霞主任指导，特此致谢。
[参考文献]
[1] 杨智宏,朱启容,李秀珠,等．2002年上海儿童手足口病病例中肠道病毒71和柯萨病毒A组16型的调查[J]．中华儿科杂志,2005,43(9):8．
[2] 周世力,例琳沐,何雅青,等.深圳市肠道病毒71型血清流行病学初步调查[J].热带医学杂志,2007,7(1):66-76.
[3] 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南的临床诊断标准[S].2010．
[4] 周亚红,刘晓宁,钟菊珍,等. 危重症手足口病患儿相关危险症状分析及护理[J].中国医药指南,2011,9(7):194-195.
[5] 香祝浓.重症手足口病患儿早期识别及护理[J].当代医学,2010,16(27):120-121.