《进口药品》申请表
申请编号： 申请日期： 年 月 日 Filling Date: 药品通用名 Generic Name (INN) 剂 型 Dosage Form 包 装 规 格 Package Sizes 原注册证号 Previous IDL. 拟检验单位 QC Institute 生产厂 Manufacturer 药品商品名 Trade Name 规 格 Strengths 拟进口数量 Quantity 拟进口时间 Import Date 检 验 标 准 Specifications 名 称 Name 地 址 Address 名 称 Name 地 址 Address 名 称 Name 地 址 Address 电子邮件 E-mail 联系人 Contact Person 产地 Origin 公 司 Company 申请单位 Applicant 邮政编码 Post code 传真 Fax No. 职位 Position 电话 Tel. No. 备 注 Remarks