工程款支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 编号：
致：________________________(发包人全称) 我方于______至_______期间已完成了__________工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为（大写） ______________元，（小写）__________元，请予核准。 序号 名称 金额 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 累计已完成的工程款 累计已实际支付的工程价款 本周期已完成的工程价款 本周期已完成的计日工金额 本周期应增加和扣减的变更金额 本周期应增加和扣减的索赔金额 本周期应抵扣的预付款 累计已实际支付的工程价款 本周期应扣减的质保金 本周期应实际支付的工程价款 承包人（章） 承包人代表____________ 日 期____________ 复核意见： □ 与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 □ 与实际情况相符，具体金额由造价工程师复核。 监理工程师 年 月 日 审核意见: □ 不同意。 复核意见： 你方提出的支付申请经审核，本周期已完成工程造价款为（大写）_______________元，（小写）____________元。本期间应支付金额为（大写）_____________元，（小写）_____________元。 造价工程师 年 月 日 □ 同意，支付时间为本表签发后的15天内。 发包人（章） 发包人代表_____________ 日 期_____________