肿瘤学教材-鼻咽癌

（1）鼻咽癌的分子生物学进展 （2）鼻咽癌的免疫治疗 2.熟悉的内容

（1）鼻咽癌的流行病学特点 （2）鼻咽癌的病因及病理分型

（3）鼻咽癌的解剖学特点（颅底孔与相关的结构及颈部淋巴结影像学分区的边界）

（4）鼻咽癌的预后（治疗效果） 3.掌握的内容

（1）鼻咽癌的临床表现及辅助检查 （2）鼻咽癌AJCC第七版分期 （3）鼻咽癌的诊断及鉴别诊断 （4）鼻咽癌的治疗原则

（5）鼻咽癌诱导化疗、同时期化疗及辅助化疗的化疗方案 （6）鼻咽癌的靶向治疗

（7）复发、残留鼻咽癌的治疗原则 （8）转移鼻咽癌的治疗原则及化疗方案

第三篇 常见肿瘤 第一章 头颈部肿瘤 第十节 鼻咽癌

【流行病学】

鼻咽癌具有明显的地理性差异，以中国华南地区及地区发病率最高，世界标化发病率可达20/10万以上,因此鼻咽癌又被称为“广东瘤”。国际癌症研究所（IARC）公布的GLOBOCAN 2008资料显示：全世界在2008年共发生84434例新病例和51586例死亡病例，世界标化发病率为1.2/10万，世界标化死亡率为0.8/10万；中国2008年共发生33101例新病例和209例死亡病例，发病人数占全世界新病例的40%，世界标化发病率为2.1/10万，在我国恶性肿瘤发病率中排第10位。

2004-2005年全国31个省、自治区、直辖市158个样本点调查资料显示鼻咽癌死亡率为1.46/10万，占全部恶性肿瘤死亡总数的1.07%，在恶性肿瘤死亡分类比中列13位，退居10大恶性肿瘤行列之外，而20世纪70年代和90年代分别位居第9位和第8位。按性别分类统计，男性鼻咽癌死亡率为2.05/10万，而女性鼻咽癌死亡率仅为0.84/10万，鼻咽癌对男性危害较女性严重，鼻咽癌仍然是男性十大（排第10位）恶性肿瘤之一。2004-2005年全国鼻咽癌死亡率水平比20世纪70年代和90年代有明显下降趋势，鼻咽癌死亡率下降幅度分别为30.30%和19.18%。鼻咽癌死亡率下降趋势，可能主要归因于社会经济水平提高和医疗技术进步，对高危人群进行“二级预防”的作用，使鼻咽癌患者得到了较高的生存率。

鼻咽癌可发生在各个年龄组，但以30～60岁多见，占75%～90%，男女发病率之比为2～3.8:1。鼻咽癌流行病学具有以下特点：

一、地域聚集性

在欧美及大洋洲鼻咽癌较罕见，发病率大多在1/10万以下。世界范围内的高发区主要在：①中国南方以及东南亚的一些国家如新加坡、马来西亚、菲律宾、文莱是全球鼻咽癌最高发地区，其中又以珠江三角洲和西江流域的各县市，尤其是肇庆、佛山、广州等地最高发，发病率达34.01/10万（男）和11.15

万/10万（女）；②北美洲的美国阿拉斯加州和加拿大西部的爱斯基摩人，发病率为10/10万（男性）和4/10万（女性）；③非洲北部和西北部的一些国家，发病率为3.4/10万（男性）和1.1/10万（女性）。 二、种族易感性

鼻咽癌发病具有明显的人种差异。在世界三大人种中，部分蒙古人种为鼻咽癌的高发人群，其中包括了中国华南地区及东南亚地区的中国人、泰国人、新加坡人及北美洲的爱斯基摩人，以中国人的发病率最高，黑种人次之，而白种人十分罕见。例如1988～1992年期间美国洛杉矶的鼻咽癌发病率，白人为0.7/10万，黑人为1.0/10万，中国人则高达9.8/10万。高发区的居民迁居到低发区后仍保持着鼻咽癌的高发倾向。

三、家族聚集现象

鼻咽癌发病具有家族聚集性，在全世界鼻咽癌高发人群中，均有鼻咽癌家族聚集现象，患者的一级亲属和二级亲属的发病率明显高于一般群体发病率，其原因可能与鼻咽癌的发病和遗传关系密切有关。中山大学附属肿瘤医院的资料显示，21.6%的鼻咽癌患者有肿瘤家族史，其中有鼻咽癌家族史者占12.3%；Albeck等报道，在格陵兰27%的鼻咽癌患者有肿瘤家族史，且主要集中在一级亲属中，大部分为鼻咽癌和腮腺癌。

四、不同国家及地区发病率的时间变化有差异

从目前鼻咽癌流行病学资料来看，大部分国家和地区的鼻咽癌发病率仍相对稳定，但一些国家和地区的鼻咽癌发病率和死亡率发生了明显变化。在中国华南地区，例如1978～2002年期间广东省的四会市和1983～1997年期间广西省苍梧市鼻咽癌的发病率相对稳定。新加坡、及地区的鼻咽癌发病率有逐渐下降趋势。Parkin等报道新加坡男性鼻咽癌发病率1993～1997年间下降了15%，女性下降了30%；Lee等报道男性年龄标化发病率从1980～1984年的28.5/10万下降至1995～1999年的20.2/10万，下降了29%，女性从11.2/10万下降至7.8/10万，下降了30%；Chiun等报道1981～2000年间鼻咽癌的发病率逐渐下降，男性年龄标化发病率从1981年的11.9/10万下降至2000年的8.60/10万，女性从4.35/10万下降至3.02/10万。

【解剖学】

一、鼻咽的各壁结构

鼻咽近似于一个立方体，它的边界为：前界后鼻孔，上界蝶骨体，后界斜坡和第1、2颈椎，下界软腭。鼻咽侧壁和后壁由咽筋膜构成，咽筋膜顺着岩尖表面向两侧延伸至颈动脉管内侧。鼻咽顶壁向下倾斜与后壁相连。斜坡和蝶骨基底部构成鼻咽顶后壁，是颅底和海绵窦的基础。咽鼓管开口于侧壁，包绕咽鼓管软骨的组织形成隆突样结构，称为咽鼓管隆突。咽鼓管隆突与鼻咽顶后壁之间，形成深约1cm的隐窝，称为咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位，其上距破裂孔仅1cm,故鼻咽癌常可沿此孔浸润扩展。

二、咽颅底筋膜

咽颅底筋膜位于肌层的深面，形成鼻咽后外侧壁的一层致密结缔组织衬里。其上部最厚，与颊咽筋膜融合成一致密结缔组织层，该筋膜系于颅底，自翼内板游离缘向后，至颞骨岩部颈动脉孔前折向内，经头长肌前方止于咽结节。咽颅底筋膜在颅底附着点的内侧为破裂孔，外侧为卵圆孔。上咽缩肌在鼻咽侧壁齐平鼻底水平以上即缺如，在此上咽缩肌上缘与颅底之间的间隙，即称莫干尼窦（Morgagni氏窦）。窦中有咽鼓管和腭帆提肌通过。

咽颅底筋膜是防止肿瘤扩散的重要屏障，但其有两个薄弱的地方，成为肿瘤扩散的途径：①尽管破裂孔部分封闭的纤维软骨能阻止肿瘤扩散，肿瘤仍可以通过破坏破裂孔周围结构向颅内扩散；②通过莫干尼窦向后外侧扩散。

咽颅底筋膜的外侧为咽旁间隙，其包括茎突前间隙、茎突后间隙以及咽后间隙三个部分。茎突后间隙亦称颈动脉鞘区，自内而外有颈内动脉、Ⅸ～Ⅻ对颅神经。交感神经节、颈内静脉及颈静脉淋巴结链在此穿行。咽后淋巴结内侧组及外侧组（Rouviere氏淋巴结）位于咽后间隙内。

三、鼻咽相关的颅底孔及结构

颅底有很多血管和神经穿行的孔隙（见表 10-1），如破裂孔、卵圆孔、圆孔等天然孔道，是鼻咽癌向周围扩散的潜在路径。

表10-1 颅底孔与相关的组织结构

颅底孔 筛板 视神经孔 眶上裂

嗅神经和前组筛板神经 视神经和眼动脉

第Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ神经，三叉神经的眼支；眼静脉；脑膜中动脉的眼支和泪腺动脉的回旋支，交感神经丛；颈丛的一些分支

圆孔 卵圆孔 破裂孔

三叉神经发到翼腭窝的上颌支（Ⅴ2）

三叉神经的下颌支（Ⅴ3），副脑膜动脉；岩浅小神经 上部:颈内动脉及颈交感丛

下部：第Ⅱ颅神经，咽升动脉脑膜支，导静脉

棘孔 内耳道 颈静脉孔

脑膜中动、静脉，下颌神经回旋支 第Ⅶ、Ⅷ颅神经，基底动脉内耳支 前部：下岩窦

后部：横窦，枕动脉和咽升动脉脑膜支 中部：第Ⅸ、Ⅹ及Ⅺ颅神经

舌下神经孔 枕骨大孔

第Ⅻ颅神经，咽升动脉的脑膜支

脊髓，第Ⅺ颅神经，椎静脉，前、后脊静脉

组织结构

四、鼻咽癌的扩展途径

1.向前扩展 肿瘤向前侵犯鼻腔，容易通过蝶腭孔浸润翼腭窝，一旦肿瘤侵

犯翼腭窝，则可以：①沿着三叉神经第2支侵犯圆孔；②侵犯眶下裂、眶尖，通过眶上裂进一步侵犯颅内；③侵犯颞下窝，进而累及咀嚼肌或破坏翼突基底部，还可能沿着三叉神经第3支进入卵圆孔和侵犯颅内；④沿着翼神经侵犯翼管，进而侵犯颞骨岩尖。

2.向外侧扩展 直接通过咽颅底筋膜或间接通过莫干尼窦浸润咽旁间隙，往外进一步侵犯颞下窝和咀嚼肌间隙，累及翼肌。从咀嚼肌间隙沿三叉神经第3支浸润卵圆孔和海绵窦。

3.向后扩展 向后浸润咽后间隙和椎前肌，向后外侧侵犯颈静脉孔和舌下神经管，可引起舌下神经麻痹。在晚期患者偶尔会侵犯颈椎。

4.向下扩展 肿瘤沿粘膜下侵犯口咽、累及扁桃体窝。尽管影像学没有异常，但内窥镜可以发现侵犯。

5.向上扩展 鼻咽癌颅内侵犯可以通过不同途径，包括破裂孔、卵圆孔和破坏颅底骨质。通过破裂孔侵犯蝶窦及海绵窦或直接破坏斜坡、蝶骨基底部进一步侵犯海绵窦。

五、鼻咽的淋巴引流

鼻咽毛细淋巴管网丰富，通常可出现双侧或对侧淋巴结转移。鼻咽癌的转移途径通常沿淋巴管引流的方向依次出现转移，较少出现跳跃转移现象。鼻咽癌的前哨淋巴结是咽后淋巴结（Rouviere氏淋巴结）和二腹肌淋巴结，然后引流至颈内静脉和副神经链淋巴结。鼻咽癌颈淋巴结转移发生率及分布见表 10-2.

表 10-2 786例鼻咽癌颈部淋巴结转移的发生率及分布（MRI资料） 淋巴结转移区域 咽后淋巴结 II区 III区 V区 IV区 锁骨上窝 Ib区 Ia区 VI区 腮腺淋巴结

病例数（%） 679 (86.4) 590 (75.1) 226 (28.8) 87 (11.1) 56 (7.1) 31 (3.9) 24 (3.1) 0 0 6 (0.8)

【分子生物学】

随着对鼻咽癌发生发展过程中分子生物学及遗传学机制研究的不断深入，发现了与鼻咽癌相关的基因及相关分子（表10-3），下面举例说明。

一、病因相关的分子标志物

亚硝胺类代谢基因CYP2A6的基因多态性在鼻咽癌的易感性中扮演非常重要的角色,很可能成为鼻咽癌一个病因相关的标志物。XRCC1是一种DNA损伤修复基因,它最常见的两个单核苷酸多态性(codons 194 Arg→Trp 和399 Arg →Gln)与鼻咽癌的发生相关,而且与吸烟有协同作用。

二、发病机制相关的分子标志物

RASSF1A基因是位于3p21.3上的鼻咽癌候选抑癌基因之一，属于Ras区域相关

家族基因。RASSF1A的肿瘤抑制功能关系到DNA修复系统和Ras依赖性调节。70%～80%的鼻咽癌原发肿瘤有RASSF1A启动子的超甲基化，CPG岛甲基化是鼻咽癌发生的重要事件，对鼻咽癌的早期诊断、侵袭转移及治疗均有指导意义。KIAA1173位于染色体3p22.1,其在正常鼻咽部粘膜上皮表达水平很高,但在鼻咽癌组织表达明显下调,表明其可能与鼻咽癌的发生相关。

三、分子诊断标志物

SPLUNC1在鼻咽癌发生的极早期阶段起固有免疫保护作用。它在鼻咽上皮的不典型增生阶段表达下调, 参与鼻咽癌发生的早期, 可用于鼻咽癌的早期诊断与患病风险筛查,是鼻咽癌早期预警的重要分子标志物。研究显示通过鼻咽拭子检测基因CDH13 (其编码细胞粘附分子H-cadherin) 的异常甲基化来诊断鼻咽癌有高度的敏感性（81%）和特异性（100%）,可以作为早期诊断指标。在鼻咽癌细胞系蛋白质组学研究中应用SDS-PAGE和MS ,并通过Western Blotting分析显示纤维连接蛋白和纤溶酶原激活物抑制剂1有助于鼻咽癌的诊断。

四、疗效监测分子标志物

伊丽莎白医院通过对鼻咽癌、肺癌、良性甲状腺瘤和正常个体的血清样本进行蛋白质分析研究,得出血清淀粉样蛋白(SAA)是鼻咽癌相对特异的、具有监视鼻咽癌是否复发的重要生物学指标。串联质谱和免疫亲和分析发现两种物质α胰蛋白酶抑制剂前体和血小板因子4很有可能成为鼻咽癌化疗疗效观察指标。

五、预后相关的分子标志物

鼻咽癌PcG蛋白Bmi-1表达水平升高与鼻咽癌的预后及转移有关。新近发现鼻咽上皮细胞Bmi-1的过表达会启动上皮间质转化（EMT），增加鼻咽上皮细胞的移动性，而前者正是癌症侵入的一个关键性细胞过程，Bmi-1增多会提高Snail因子的稳定性—这是与EMT有关的转录抑制因子，并且还会引起肿瘤抑制因子PTEN的减少。Barsela等研究发现类肝素酶的表达与鼻咽癌患者的预后呈负相关,提示类肝素酶是一种可靠的预后标志物。中南大学通过激光显示微切割和蛋白质组学技术发现了一些新的分子预后指标，包括cathepsin D、stathmin、14-3-3sigma和annexin I。

六、靶向治疗相关的分子标志物

EGFR是一种膜糖蛋白，EGFR细胞外部分与EGF相结合，可使细胞内的酪氨酸

激酶活化，从而调节细胞的生长、分化。体内外实验证明，EGFR过度表达可增加肿瘤细胞的侵袭性和转移性，对放化疗的敏感性下降。晚期鼻咽癌EGFR的阳性率高达%，EGFR高表达是鼻咽癌局部区域复发的预后因素。EGFR靶向治疗已成为鼻咽癌的治疗手段之一。内皮素受体A（ETAR）激活能促进细胞增殖、抑制细胞凋亡、促进血管生成，参与肿瘤的生长和转移。鼻咽癌组织中ETAR的阳性率达73.9%，其表达水平与鼻咽癌患者的远处转移风险有关。实验研究显示ETAR阻断剂ABT-627能抑制鼻咽癌的生长和转移，并增加化疗的敏感性。ETAR可能是鼻咽癌治疗的新靶点。

七、与EB病毒相关的分子标志物

LMP-1是已被肯定的1种EB病毒致癌蛋白,其蛋白结构与肿瘤坏死因子受体(TNFR) 相似,可通过它的C-末端与TNFR相关因子结合,干扰正常TNFR的信号转导。上皮细胞中LMP-1过度表达,可能具有启动鼻咽上皮细胞异型增生的作用,参与鼻咽癌多阶段癌变的早期致癌阶段,并对维持细胞恶性状态也是必要的。大量研究证实，EBV能使细胞转化及永生化,而LMP-1在其中起重要作用。鼻咽癌患者血液循环中的EB病毒DNA是一种游离的DNA片断,并不是完整的病毒颗粒。目前大量研究表明监测鼻咽癌患者血浆中游离的EBV DNA对于鼻咽癌分期、判断预后、监测治疗后复发和远处转移都具有重要临床意义。

miRNAs与癌症及病毒的关系是目前研究的热点。2004年,Pfeffer等报道在EBV基因组中发现了5个miRNAs,每个都能调节病毒基因参与潜伏和宿主细胞基因的表达,EBV成为第一个被发现的能编码miRNAs的人病毒。随着研究手段的不断创新和普及,在鼻咽癌的细胞系及组织标本中相继发现了很多差异表达的miRNAs,如miR-29c、miR-216、miR-217、miR-145a、miR-146a、miR-195、miR-15a、BART miRNA等,它们在鼻咽癌细胞系/组织中表达上调或下降,或参与相关蛋白表达,或参与信号通路调节等,与肿瘤生长增殖,转移侵袭及与鼻咽癌的发生发展关系密切。

表 10-3 鼻咽癌相关基因及分子标志物

病因相关的分子标志物 CYP2A6 CYP2E1

RASSF1A KIAA1173

CDH13

Mac-2 结合蛋白

Ki67 Ceruloplasmin

XRCC1

DNP63

PAI-1 纤维连接蛋白

内皮素1 血清淀粉样蛋白A

Bcl2

SPLUNC1

α胰蛋白酶抑制剂前体

P27 UBAP1 Osteopontin

血小板因子4 肝素酶

HIF-1α MCP-1 CAIX

Wnt

EBER

Bmi-1

BRD7

BARF-1

nm23-H1 Survivin

VEGF COX-2

EBNA-5 LMP-1

Tiam1 IL-8受体A

发病机制相关的分子标志物

分子诊断标志物

疗效监测分子标志物

预后相关的分子标志物

靶向治疗相关分子标志物 EGFR ETAR

与EB病毒相关的分子标志物 EBV DNA EBNA-1

Cyclin D1 P16

【病因病理】

一、 病因

鼻咽癌特征性的地理学和人口统计学分布、发展趋向和移民中的发病模式，反映了鼻咽癌起因中遗传易感性、EB病毒感染和环境因素（饮食和非饮食）之间的相互作用。 （一）遗传易感性

鼻咽癌的发病具有种族特异性和家族聚集现象。人类白细胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）的表型和鼻咽癌的发病风险之间有相关性。有报道一些酶如GSTM1和CYP2E1的基因多态性可以影响鼻咽癌的易感性。中山大学肿瘤防治中心通过对32个鼻咽癌高发家系的遗传连锁分析，把鼻咽癌的易感基因定位在4p15.1-q12的14cm的区域。这是鼻咽癌研究的重大突破，为鼻咽癌易感基因的捕获提供了第一条重要线索。随后通过对散发鼻咽癌的全基因组扫描相关研究，发

现HLA和其他三个基因（TNFRSF19、MDSI-EVI1及CDKN2A/2B）是鼻咽癌的易感基因，能显著影响鼻咽癌的发病风险。 （二）EB病毒感染

不管种族因素，EB病毒感染与鼻咽癌的发病关系密切，已证明EBV对鼻咽癌的发生起重要作用。证据包括：①全部鼻咽癌细胞表达EBV的DNA或RNA；②鼻咽癌患者血清中检测到的EB病毒相关抗体（如VCA-IgA、EA-IgA），无论是抗体阳性率，还是抗体效价都比正常人和其他肿瘤患者明显增高，且其抗体效价水平与肿瘤负荷呈正相关，随病情的好转或恶化而相应地下降或升高；③EBV呈克隆性附加体的形式，表明此病毒是克隆性增生之前进入肿瘤细胞内的；④鼻咽癌先兆区域中EBV阳性，正常的鼻咽上皮内呈阴性。因此，1997年IARC认为已有足够证据证明EBV为Ⅰ类致癌物质，与鼻咽癌密切相关。但是，在致瘤过程中EBV的致癌作用发生相对较晚。 （三）环境因素

鼻咽癌发病的地区聚集性反映了同一地理环境和相似生活饮食习惯中某些化学因素致癌的可能性。近年的研究发现以下物质与鼻咽癌的发生有一定的关系：①高发区人群嗜食的咸鱼、腌肉、腌菜中亚盐含量非常高。腌制食品中的高浓度挥发性亚盐被认为是鼻咽癌发展中的假设性致癌物质。亚盐分解的产物主要为亚硝胺及其化合物。其中的二甲基亚硝胺和二乙基亚硝胺已被证实可诱发大白鼠鼻腔或鼻窦癌；②其他可能的环境因素包括吸烟、职业性烟雾、化学气体、灰尘、甲醛的暴露和曾经接受过放射线照射等。

二、 病理分型

2005年WHO将鼻咽癌的病理类型分为三型：非角化性癌（分化型或未分化型）、角化性鳞状细胞癌和基底细胞样鳞状细胞癌。在鼻咽癌高发区，如，95%以上属于非角化性癌，而在低发区，如美国，角化性鳞状细胞癌的比例高达25%。

【临床分期】

2010年第七版AJCC分期与2002年第6版AJCC分期相比有2点变化（表10-4）：①鼻腔和/或口咽侵犯被定义为T1；②单侧或双侧咽后淋巴结转移，直径≤6cm被定义为N1。

表 10-4鼻咽癌AJCC分期第6和第7版的比较

AJCC分期（第6版） T

T1

肿瘤局限于鼻咽腔内

T2

肿瘤侵犯软组织

T2a肿瘤仅侵及口咽和（或）鼻腔 T2b伴有咽旁间隙侵犯

T3 肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦

T4

肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙

N

N0 无区域淋巴结转移

N1

锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm

N2 锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm

N3 N3a: 颈部转移淋巴结的最大径＞6cm

N3b: 锁骨上窝淋巴结转移

分期 Ⅰ T1N0M0 Ⅱ

Ⅱa:T2aN0M0

Ⅱb:T1-2N1M0,T2bN0M0

Ⅲ T1-2N2M0;T3N0-2M0 Ⅳa T4N0-2M0 Ⅳb

T1-4N3M0

AJCC分期（第7版）

局限于鼻咽腔，或肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽但不伴有咽旁间隙侵犯

肿瘤侵犯咽旁间隙

肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦 肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙

无区域淋巴结转移

锁骨上窝以上单侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm，和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大直径≤6cm

锁骨上窝以上双侧颈部淋巴结转移，最大直径≤6cm

N3a: 颈部转移淋巴结的最大径＞6cm

N3b: 锁骨上窝淋巴结转移 T1N0M0

T1N1M0;T2N0-1M0

T1-2N2M0;T3N0-2M0 T4N0-2M0 T1-4N3M0

Ⅳc 任何T、任何N、M1 任何T、任何N、M1

注：AJCC分期的定义：①咽旁侵犯指肿瘤向后外侧方向浸润，突破咽颅底筋膜；②锁骨上窝:胸锁关节上缘、锁骨末端上缘和颈肩交界点组成的三角区域。

【临床表现】

一、鼻咽局部症状

1.涕血与鼻出血 70%的患者有此症状，其中23.2%的患者以此为首发症状来就诊。常表现为回吸性血涕，由于肿瘤表面的小血管丰富，当用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物时，软腭背面与肿瘤表面相摩擦，小血管破裂或肿瘤表面糜烂、溃破所致。轻者表现为涕血，重者可引起鼻咽大出血。

2.鼻塞 约占48%。鼻咽顶部的肿瘤常向前方浸润生长，从而导致同侧后鼻孔与鼻腔的机械性阻塞。临床上大多呈单侧性鼻塞且日益加重，一般不会出现时好时差现象。

3.耳鸣与听力下降 分别占51.1%～62.5%和50%。位于鼻咽侧壁和咽隐窝的肿瘤浸润、压迫咽鼓管，造成鼓室负压，引起渗出性中耳炎所致。听力下降常表现为传导性耳聋，多伴有耳内闷塞感。

4.头痛：约占初发症状的20%。确诊时50%～70%的患者伴有头痛。以单侧颞顶部或枕部的持续性疼痛为特点。其原因可能是肿瘤压迫、浸润颅神经或颅底骨质，或合并感染颅底骨膜受刺激，抑或是血管受刺激引起的反射性头痛。 二、颅神经损害的症状

人体的12对颅神经均可受鼻咽肿瘤的压迫或侵犯，其发生率在确诊时为34%。根据不同颅神经受损会引起相应的症状，如视朦、复视、眼睑下垂、眼球固定、面麻、声嘶、言语障碍或吞咽困难等。鼻咽癌患者颅神经损伤部位主要发生在各条颅神经离颅（或更低）的部位，而非中枢性损害，临床上常见多对颅神经相继或同时受累，其中以三叉神经（发生率26.8%）、外展神经（发生率17.61%）、舌下神经（发生率13.14%）和舌咽神经（发生率11.0%）受累最多，而嗅神经、面神经和听神经受累较少。

鼻咽癌向上直接浸润和扩展，可破坏颅底骨质，或经颅底自然孔道或裂隙，侵入颅中窝的岩蝶区（包括破裂孔、颞骨岩尖、卵圆孔和海绵窦区），使

第III、IV、V1、V2和第VI对颅神经受侵犯，表现为上睑下垂、眼肌麻痹、三叉神经痛或脑膜受刺激所致颞区疼痛等（眶上裂综合症），若尚有第II对颅神经受侵，表现为眶尖或岩蝶综合症。

当鼻咽癌扩展至咽旁间隙的茎突后区，或咽旁淋巴结转移向深部压迫、浸润时，可累及第IX、X、XI、XII对颅神经和颈交感神经。同侧颈交感神经受到损害时表现为Honer’s综合症（病侧睑裂变窄、瞳孔缩小、眼球内陷和病侧少汗或无汗）。

三、颈部淋巴结转移

尽管只有18%～66%的病例因颈部肿块就诊，60%～87%的首诊患者体格检查发现有颈淋巴结转移，40%～50%的患者发生双侧颈淋巴结转移。淋巴结转移的部位最多见于颈深上二腹肌下淋巴结，其次是颈深中组淋巴结和副神经链淋巴结。

四、远处转移

确诊时约有4.2%的患者已出现远处转移，以骨转移最常见，肺和肝转移次之。患者可由于肿瘤转移所致的骨疼、骨折、咳嗽、血丝痰、胸痛、肝区痛等症状就诊。

【辅助检查】

一、EB病毒血清学检查 （一） VCA-IgA和EA-IgA

鼻咽癌的发生与EB病毒感染密切相关，几乎100%的非角化性鼻咽癌患者血清中有抗EB病毒抗体存在。应用最广泛的是检测血清中EB病毒VCA-IgA和EA-IgA。根据文献报道，这些抗体在鼻咽癌的阳性率为69%～93%。

（二）血浆EB病毒游离DNA检测

大量研究证实EB病毒DNA分子是一种良好的鼻咽癌标志物，可以广泛应用于鼻咽癌的早期诊断、预后判断、疗效监测、临床分期等各个方面。利用定量PCR检测血浆EB病毒游离DNA的水平，其敏感性可高达96%。治疗前和治疗后EBV DNA水平和鼻咽癌的预后有明显相关性。因此，建议在治疗前检查、诊断以及治疗后随访中增加EB病毒DNA定量检测项目。

二、间接鼻咽镜检查及内窥镜检查 （一）间接鼻咽镜检查

间接鼻咽镜检查是诊断鼻咽癌必不可少的最基本的最经济的检查手段。一般情况下，大多数病人可在间接鼻咽镜下窥视到鼻咽各壁的正常结构，或观察到鼻咽腔内有无肿块及鼻咽粘膜有无糜烂溃疡、出血坏死等异常改变。 （二）鼻咽内窥镜检查

内窥镜检查已经逐渐成为鼻咽部疾患的常规检查方法之一，可直视鼻腔及鼻咽腔内病变，尤其是位于咽隐窝深处和咽鼓管咽口处的细微病变，并可以直接钳取活检。

三、原发灶及颈部淋巴结活检病理检查

鼻咽癌患者应尽量取鼻咽原发灶的组织送病理检查，在治疗前必须取得明确的组织学诊断。一般采用经鼻咽内窥镜直视下进行活检取得病理。鼻咽重复活检病理阴性或当患者仅有颈部淋巴结肿大而原发灶无法获得明确病理诊断才考虑颈部淋巴结的活检。

四、影像学检查 （一）增强MRI和CT检查

增强MRI/CT检查可清楚地显示鼻咽腔内病变及其侵犯的部位、浸润的范围以及了解淋巴结、骨、肺和肝的转移情况。MRI较CT的软组织分辨率较高，能较早地显示肿瘤对骨质的浸润情况，且能同时显示横断面、冠状面和矢状面的图像，因而MRI在鼻咽癌的诊断及了解病变侵犯范围较CT更有价值。鼻咽癌的MRI扫描序列通常要求包括：横断面及冠状面T2加权序列﹑横断面T1加权平扫序列﹑横断面及冠状面T1加权对比增强抑脂序列﹑矢状面T1加权平扫及对比增强。

（二）胸部正侧位X线平片

胸部正侧位X线平片是排除肺部及纵膈淋巴结转移的基本检查方法。 （三）超声影像检查

彩色多普勒超声对颈部转移淋巴结的诊断符合率约为95%左右，高于MRI和CT的结果。腹部超声检查有助于发现腹部有无淋巴结转移及脏器转移。 （四）放射性核素骨显像（ECT）

ECT对鼻咽癌骨转移有较高的诊断价值，其灵敏度较高，一般比X线早3～6

个月发现骨转移。值得注意的是，ECT缺乏特异性，存在一定的假阳性，如曾有骨外伤史或骨炎症者，ECT也会显示放射性浓聚病灶，因此，ECT的诊断应综合病史、查体、X线平片或CT/MRI等考虑。 （五）正电子发射计算机断层显像（PET/CT）

PET是一种功能显像，可提供生物影像的信息，并可与CT图像进行融合形成PET/CT的图像，有助于发现原发灶、颈转移淋巴结及远处转移灶。长庚纪念医院的研究结果显示PET/CT在诊断骨转移及肺转移较常规检查敏感，在肝转移和B超相当，PET诊断远处转移的敏感性高达100%，特异性为96.9%。Yen等报道用PET检测M0患者发现隐匿性远处转移发生率很高。140例连续收治的通过常规检查临床分期为M0的鼻咽癌患者，18例（12.8%）发现远处转移，纵隔淋巴结为最常见部位，肺、肝、骨次之。临床中对N2-3患者可考虑进行PET/CT检查。

【诊断及鉴别诊断】

一、 诊断

根据患者的症状和体征、头颈部体格检查、实验室检查、鼻内窥镜检查、影像学检查及活检组织病理检查可作出诊断。完整的诊断应包括鼻咽癌的部位、组织学病理分型和临床分期，例如：鼻咽左侧壁未分化型非角化性癌 T3N2M0 III期。

二、鉴别诊断 （一）恶性淋巴瘤

起源于鼻咽的淋巴组织，一般为中、高度恶性的NHL。临床表现以鼻咽症状或颈部肿物为主，但与鼻咽癌相比，头疼与颅神经麻痹的症状少见。患者多伴有全身多处淋巴结肿大，如颈部、腋下、腹股沟、纵隔等部位淋巴结肿大，及发热、肝脾肿大等全身症状和体征。鼻咽部肿块常表现为粘膜下球形隆起，光滑，少有溃疡坏死，颈部淋巴结质地较软，或中等硬度呈韧性感，单个或多个融合为分叶状，但活动度较好。确诊主要依靠病理活检。 (二)鼻咽纤维血管瘤

是鼻咽部最常见的良性肿瘤。该病好发于青少年，尤以男性多见，常见的症

状为鼻咽反复出血，常无淋巴结肿大，少见头痛和颅神经症状。镜下可见鼻咽部圆形或分叶状肿物，表面光滑而血管丰富，呈暗紫红色，触之质韧，极易出血。CT/MRI增强扫描或MRA可确诊。临床上一旦怀疑为鼻咽纤维血管瘤，钳取活检时应慎重，以免大出血。应在手术室活检或整体肿物切除手术，术后病理检查确诊。

(三)鼻咽结核

多见于青年人。鼻咽结核病变常位于顶壁、顶后壁，呈糜烂、浅表溃疡或肉芽样小结节，表面分泌物多。颈部肿大淋巴结质较硬，常与周围组织粘连，有时有触痛。常伴有午后低热、乏力、盗汗等全身症状，多无头疼及颅神经麻痹症状。可同时有其他结核病灶或既往结核病病史。临床与鼻咽癌鉴别较为困难，确诊依赖于病理检查。

（四）颅底脊索瘤

脊索瘤是由胚胎发育时残存的脊索发生的肿瘤，位于中线骨骼部位。发生于颅底斜坡者约占全部脊索瘤的1/3。以30～50岁多见，男性多于女性。脊索瘤的特点属于低度恶性，生长慢，以局部侵袭性生长为主，可有溶骨性破坏。临床表现以头疼、颅神经麻痹及中线部位的颅底骨质破坏为特征。肿瘤向颅内生长，亦可向下侵至鼻咽顶或顶后壁，呈现粘膜下肿物隆起，颈部无肿大淋巴结。CT/MRI 检查有助于诊断，经鼻腔肿物活检或立体定向穿刺活检可明确诊断。 (五)鼻咽囊肿

鼻咽潴留性囊肿好发于鼻咽顶壁，一般直径较小，表现为圆形肿物，表面光滑、半透明，一般根据外观即可确诊。用活检钳压迫时有波动感，活检时可有乳白色液体流出。

（六）鼻咽增生性病变

多为顶壁、顶后壁单个或多个淋巴滤泡样小结节，无溃疡坏死，粘膜光滑可伴有充血。无头疼和颈部淋巴结肿大，在诊断困难时则依靠病理确证。 （七）腺样体增殖

腺样体在儿童和青少年常见，随着年龄的增长逐渐萎缩，但也有部分人萎缩不完全。典型的腺样体见于青少年，在鼻咽顶壁有几条纵形脊隆起，两隆起之间呈沟状，表面光滑呈正常粘膜色泽，常易于辨认，无需活检。当合并感染时，可

明显肿大成结节状，有脓性分泌物。可局部冲洗抗炎观察，个别患者需行活检排除鼻咽癌。

【治疗】

一、无远处转移的初治鼻咽癌患者的治疗 （一）治疗原则

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，早期病例单纯放疗可以取得很好的疗效。对于中晚期患者，以同时期放化疗为主的综合治疗已成为目前标准治疗模式。治疗前的评估项目包括血常规、血型、尿常规、生化常规、肝炎十项、USR、HIV抗体、VCA-IgA、EA-IgA、EBV DNA拷贝数、鼻内窥镜检查及活检、鼻咽和颅底至锁骨增强MRI和（或）CT、胸部正侧位片、腹部超声、骨ECT、心电图及口腔检查等。Ⅲ～Ⅳ期患者建议胸腹部增强CT或PET/CT检查。根据NCCN2010指南（第2版），参考2010年《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》，以第七版AJCC分期为基础，根据不同的T、N组合，鼻咽癌的治疗原则如下：

1．T1-2N0M0患者 鼻咽根治性放疗和颈部的预防性放疗。

2．T1-2N1M0患者 选择单纯根治性放疗或同时期放化疗±辅助化疗。 3．T1-4N2-3M0和T3-4N0-1M0患者 推荐同时期放化疗±辅助化疗的治疗模式（1类证据）；诱导化疗加同时期放化疗亦可以作为一种治疗选择（3类证据）。

4.放射治疗技术 由于IMRT技术的使用可以明显地提高鼻咽癌的疗效以及更好地保护其周围的正常组织，提高长期存活患者的生存质量，尽可能采用IMRT作为鼻咽癌的主要放疗技术。 （二）放射治疗

1．放疗适应证与禁忌证

鼻咽癌患者除有明显的放疗禁忌证，都可以予以放射治疗，但应根据患者具体的情况，进行根治性或姑息性放疗。出现以下情况的患者不适宜放疗：一般情况极差，有严重的难以缓解的合并症；多发性远处转移致恶液质；同一部位多程放疗后肿瘤未控、复发或再转移；需再放疗的部位已发生明显严重后遗症。

2．靶区的确定与勾画

（1）肿瘤区（gross target volume, GTV）：是指临床检查和各种影像学技术能够发现的肿瘤，包括原发灶和转移淋巴结（和远地转移灶），是个临床解剖

学概念。鼻咽癌的GTV包括鼻咽原发肿瘤、咽后淋巴结和所有的颈部转移淋巴结。一般采用下标来定义原发灶和转移淋巴结，鼻咽大体肿瘤区（GTVnx）：临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵犯范围。颈部大体肿瘤区（GTVnd）：临床触及和（或）影像学检查显示的颈部肿大淋巴结。MRI颈部转移淋巴结诊断标准：①横断面图像上淋巴结最小径≥10mm；②坏死，或环形强化；③同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm；④淋巴结包膜外侵犯；⑤咽后淋巴结：最大横断面的最小径≥5mm。

（2）临床靶区（clinical target volume, CTV）：是一个临床解剖学概念，根据ICRU62号报告，它是根据GTV的大小和范围，以及肿瘤的生物学行为来确定的。头颈部肿瘤的病理研究表明，在肉眼可见肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐降低（通常大约在GTV周围1cm范围内）；其次，鼻咽粘膜下丰富的毛细淋巴管网，使肿瘤极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵几率。莫浩元等对50例临床检查及CT扫描显示肿瘤不超过中线的鼻咽肿瘤行多点活检，结果顶后壁和对侧隐窝的阳性率为44%和18%。由此可见，GTVnx及其周围 0.5～1.0cm的区域和整个鼻咽粘膜下0.5cm的范围存在微小病灶的几率极高，应给予较高的照射剂量。此外，长期的临床研究还发现，斜坡前部、颅底、咽旁和咽后间隙、翼腭窝、蝶窦、鼻腔和上颌窦后1/3等和颈部淋巴结亦为鼻咽癌较易侵犯和转移的部位，即使肿瘤局限于鼻咽腔内，这些部位也应包括在照射范围内并给与预防剂量。因此，在划分CTV时，将存在微小病灶几率极高的范围命名为CTV1（高危区），将CTV1外较易侵犯的区域与GTVnd及所在淋巴结引流区和转移可能性较高（需预防照射）的颈部阴性区域遵循鼻咽与上颈部作为统一连续靶区的原则统一连续勾画并命名为CTV2。

（3）计划靶区（planning target volume, PTV）：主要为了补偿器官和患者移动、摆位以及系统误差所产生的影响，保证GTV及CTV受到处方剂量的照射而设置。CTV基础上外放一定范围（margin），CTV + “margin”即为PTV。在鼻咽癌，由于头颈部受呼吸、心跳等的影响较小，治疗过程中靶器官运动相对较小。Margin主要是摆位误差和系统误差。各中心需根据自己实际情况确定“margin”。

3．常规二维放射治疗

（1）照射野设计：鼻咽癌外照射的基本射野：应用低熔点铅挡块面颈联合野的等中心照射技术。第一段采用面颈联合野±下颈前野，予34～36Gy；第二段采用面颈联合缩野（避开脊髓）＋颈后电子线野±下颈前野（或采用双耳前野＋双颈或半颈前野），予14～16Gy，使鼻咽中心和颈部剂量达到50～52Gy；第三段设双耳前野（18～20Gy）±颈局部电子线野（10～20Gy），使鼻咽中心剂量达68～70Gy，颈部淋巴结转移灶局部达60～70Gy。若疗程结束时鼻咽肿瘤残留可加第四段针对肿瘤残留区局部野，予8～10Gy。该技术具有以下优点：遵从全靶区照射的原则；按照靶区形状设计照射野，较好地保护了相邻的正常组织；使咽旁间隙及上颈部得到充分的照射剂量；避免了面颈分野造成剂量的“热点”落在后组颅神经出颅点；照射时采用同一体位，摆位重复性好等。

面颈联合野+面颈部联合缩野+颈部后电子线野+下颈部前野应作为常规鼻咽癌放射的基本设计野方案。在此基础上，仍必须根据患者的具体情况进行合理的个体化设计，达到提高肿瘤控制率，改善生存质量的要求。为全面合理覆盖靶区，可根据具体情况加用辅助野以提高靶区剂量。常用辅助野：鼻前野、颅底野、筛窦野、咽旁野和颈部小野。

（2）处方剂量：鼻咽癌最常用的剂量分割方法是每周连续照射5天，1次/天，分割剂量1.8～2.0Gy/次。根治量原发灶区给予70～72Gy，受累淋巴结给予60～70Gy，预防剂量给予50～54Gy。

4．调强放射治疗(IMRT)

（1）IMRT治疗鼻咽癌的效果：IMRT在剂量学和放射生物效应方面较传统放射治疗技术更具优势，它能最大限度地将放射剂量集中在靶区内以杀灭肿瘤细胞，并使周围正常组织和器官少受或免受不必要的放射，从而提高放射治疗的增益比，已成为鼻咽癌放射治疗的首选。美国加州大学2002年率先报道了应用IMRT治疗Ⅰ～ Ⅳ期鼻咽癌患者67例，中位随访时间31个月，4年局部控制率、无远处转移生存率和总生存率分别为97％、66％和88％。随后国内外其他肿瘤中心也分别报道了鼻咽癌IMRT的临床结果。这些临床研究的入组病例大多为中晚期鼻咽癌，结果显示，局部控制率、区域控制率大多在90％以上，总生存率也获得了较好的疗效，但无远处转移生存率仍不够理想，远处转移成为治疗失败的主要原因。中山大学肿瘤防治中心的512例接受IMRT和7例常规二维治疗的鼻咽癌病人资

料的回顾分析显示IMRT的局部控制率较常规放疗明显提高，特别是T1的病人(5年无局部复发生存率100% vs. 94.4%; p = 0.016)。

（2）IMRT对正常组织的保护作用：IMRT通过降低腮腺、颞叶、听觉结构和视觉结构的照射剂量，在降低鼻咽癌的远期毒性方面起到显著作用。IMRT对腮腺功能的保护作用已经明确，尤其在早期鼻咽癌中。Pow 等比较了IMRT和常规放射技术对早期鼻咽癌治疗后涎腺功能的影响。放疗后12个月随访时发现，在IMRT组，刺激性全唾液流量、刺激性腮腺唾液流量至少恢复25％以上的患者分别占50％和83.3％，而常规放射技术组仅有4.8％和9.5％。

（3）IMRT靶区勾画的原则：因为IMRT的剂量分布高度适形，所以准确勾画靶区就成为调强放射治疗过程的关键。鼻咽癌放疗的靶区各治疗中心均遵循ICRU 50号及62号报告的标准确定。GTV的勾画相对较易，且争议较少。CTV根据GTV的范围及鼻咽癌的生物学行为确定，而非简单地将GTV均匀地外放一定边界。界定CTV有较大难度，目前主要参照原来常规照射的经验，国内外各肿瘤治疗中心界定的CTV范围大同小异。Liang等对943例初治鼻咽癌患者的MRI影像的研究，发现鼻咽癌有从邻近到远处的局部扩散趋势，所以，选择性的照射鼻咽邻近区域，个体化勾画CTV是合理的，可以在保证局部控制率的前提下，更好的保护鼻咽周围的正常组织。中山大学肿瘤防治中心鼻咽癌IMRT靶区具体定义见表 10-5（供参考）。

如果放射治疗前曾行诱导化疗，在计划CT上勾画靶区应非常慎重，一定要兼顾考虑化疗前肿瘤侵犯程度，而且剂量不能降低。因为化疗是一级动力学杀灭肿瘤细胞，诱导化疗后的完全缓解并不等于病理的完全缓解。另外，敏感细胞杀灭后，残留的肿瘤干细胞可能对放疗抗拒。

表 10-5鼻咽癌IMRT靶区及重要器官勾画原则 名称 GTVnx

定义

备注

临床检查发现及影像学检查显示的鼻咽肿瘤及其侵 犯范围

GTVnd 临床触及和（或）影像学检查显示的颈部肿大淋巴 结

CTV1 GTVnx向前、上、下、双侧各外扩0.5～1.0cm及向后该区域还须0.2～0.3cm的范围（可根据邻近的组织结构特性决包括鼻咽的定外扩距离）

全部粘膜层及粘膜下0.5cm

CTV2 CTV1向前、上、下、双侧各外扩0.5～1.0cm及向后颈部预防照0.2～0.3cm的范围（可根据邻近的组织结构特性决射范围应超定外扩距离），及GTVnd和所在淋巴结引流区还有需出淋巴结转预防照射的阴性淋巴结引流区

移部位1～2个颈区

PTV PTVnx、PTVnd、PTV1和PTV2分别为GTVnx、GTVnd、 CTV1、CTV2外扩一定距离，一般为向前、上、下、左和右方向各外扩0.5cm及向后扩0.2～0.3cm

危及器脑干、颞叶、晶体、眼球、视神经、视交叉、垂体、可根据肿瘤官

腮腺、颞颌关节、下颌骨、喉、口腔、颌下腺、内情况适当增耳、中耳

减器官项目

（4）靶区处方剂量和剂量规定: 一般采用同步加量（SIB）技术，剂量分割方法是每周连续照射5天，1次/天。鼻咽、上颈部及下颈部如果采用同一IMRT计划，靶区的剂量建议(RTOG 0615)：PGTVnx（PTV70）：70Gy/33次（2.12 Gy/次）；PGTVnd（PTV63、PTV70）:63～70 Gy/33次（1.9～2.12 Gy/次）;PTV1（PTV59.4）：59.4Gy/33次（1.8 Gy/次）；PTV2（PTV54)：54Gy/33次(1. Gy/次)。下颈部、锁上亦可以采用常规前野照射，如无淋巴结转移，给予50Gy/25次，如有淋巴结转移，给予60～70Gy根治量。所有处方剂量均为PTV/PRV所接受的剂量，根据RTOG

0615的定义，处方剂量为95%的PTV体积所接受的最低吸收剂量，鼻咽癌IMRT计划可接受的基本标准见表10-6（供参考）。

表 10-6 鼻咽癌IMRT计划可接受的基本标准（RTOG 0615） PTV70

PTV63（如有设定）

①≥95%的PTV体积接受治疗处方剂量； ②PTV接受≤93%的处方剂量的体积应<1%； 优先度 2

PTV59.4 PTV54

脑干 脊髓

视神经和视交叉 臂丛神经 下颌骨和颞颌关节颞叶 腮腺

口腔 每侧耳蜗 眼球 晶体 声门喉

食管及环后区咽

③PTV70的平均剂量≤74Gy

④PTV70、PTV63或PTV59.4接受≥110%PTV70的处方剂量（77Gy）的体积应<20%；

⑤PTV70、PTV63或PTV59.4接受≥115%PTV70的处方剂量（80.5Gy）的体积应<5%；

⑥PTV54接受≥110%PTV59.4的处方剂量（65.3Gy）的体积应<20%；

⑦PTV54接受≥115% PTV59.4的处方剂量（68.3Gy）的体积应<5%。

最高剂量≤54Gy，或≤1%PRV体积超过60Gy 最高剂量≤45Gy或≤1%PRV体积超过50Gy 最高剂量≤50Gy或PRV最高剂量≤54Gy 最高剂量≤66Gy

最高剂量≤70Gy或≤1cc超过75Gy 最高剂量≤60Gy或≤1cc超过65Gy

平均剂量＜26Gy（至少单侧） 或双侧体积的20cc<20Gy或50%体积＜30Gy（至少单侧）

平均剂量≤40Gy ≤5%体积超过55Gy 最高剂量≤50Gy 最高剂量≤25Gy 平均剂量≤45Gy 平均剂量≤45Gy

1 1 1 1 1 1 3 4 4 4 4 4 4

（5）颈部淋巴引流区的分区：为准确地在CT/MRI断层扫描图上勾画颈部靶区（特别是CTV），2003年DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG 等研究机构经过讨论，对颈部淋巴结分区达成共识（表10-7）。需注意上述共识是建立在非鼻咽癌的其他头颈部肿瘤的经验上，对鼻咽癌淋巴结分区的指导意义尚不够完整，在其标准中特别加注了说明，如V区的下界在鼻咽癌需参考何氏三角，目前仅用于N0患者的勾画。2003年Clifford Chao所著的头颈部肿瘤的调强放射治疗书中，特别提出了比较适应鼻咽癌淋巴结分区的影像学分区标准，其Ⅱ区上界的定义更符合鼻咽癌的临床表现（表10-8）。2006年Grégoire等在2003年颈部淋巴结阴性的基于CT影像的颈部淋巴结分区标准基础上，对淋巴结阳性时的颈部靶区勾画进行了补充：增加茎突后区（上界为颅底（静静脉孔），下界为Ⅱ区上界）及锁骨上窝（上界为Ⅳ和Ⅴ区的下界，下界为胸锁关节），对鼻咽癌来说有一定参考意义。

表10-7 DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、 RTOG颈部淋巴结分区及推荐边界 分区 Ⅰa

上界

下界

前界

边界 后界

外侧界

内侧界

颏舌肌或舌骨体切颏联合、舌骨体 下颌骨下线平面 缘平面

颈阔肌

二腹肌前二腹肌前腹内侧缘 腹内侧缘

的中线结构

Ⅰb 下颌舌骨舌骨体中颏联合、颌下腺后下颌骨下二腹肌前肌、颌下间平面 腺上缘

颈阔肌

缘

源/内侧腹外侧缘 面、颈阔肌、皮肤

Ⅱa C1横突下舌骨体下颌下腺后颈内静脉胸锁乳突颈内动脉缘

缘

缘，颈内后缘 动脉前缘，二腹肌后腹后缘

肌内缘

内缘、椎旁肌肉（肩胛提肌）

Ⅱb C1横突下舌骨体下颈内静脉胸锁乳突胸锁乳突颈内动脉缘

缘

后缘

肌后缘

肌内缘

内缘、椎旁肌肉（肩胛提肌）

Ⅲ 舌骨体下环状软骨胸骨舌骨胸锁乳突胸锁乳突颈内动脉缘

下缘

肌后外肌后缘 缘、胸锁乳突肌前缘

肌内缘

内缘、椎旁肌肉（斜角肌）

Ⅳ 环状软骨胸锁关节胸锁乳突胸锁乳突胸锁乳突颈内动脉下缘

上2cm

肌前内缘 肌后缘

肌内缘

内缘、椎旁肌肉（斜角肌）

Ⅴ 舌骨体上CT上包括胸锁乳突斜方肌前颈阔肌、椎旁肌肉缘

颈横血管 肌后缘

缘

皮肤

（肩胛提肌、头夹肌）

Ⅵ 甲状软骨胸骨柄 下缘

颈阔肌、气管和食甲状腺、无 皮肤

管分界

皮肤的内侧缘及胸锁乳突肌前内缘

咽后LN 颅底 舌骨体上咽部粘膜椎前肌 缘

下的筋膜

颈内动脉体中线 内缘

表 10-8 Clifford Chao 的颈部淋巴结影像学分区

分区 推荐边界

Ⅰ区 上界 下颌舌骨肌 下界 舌骨

前界 下颌骨前缘 后界 颌下腺后缘

外侧界 下颌骨内侧缘 内侧界

二腹肌前腹外缘

Ⅱ区 上界 颅底 下界 舌骨下缘

前界 颌下腺后缘 后界

胸锁乳突肌后缘

外侧界

胸锁乳突肌内内侧界 缘 颈部血管鞘内缘

Ⅲ区 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘

前界

胸骨舌骨肌侧后界 后缘 胸锁乳突肌后缘

外侧界

胸锁乳突肌内内侧界 缘 颈部血管鞘内缘，头长肌

Ⅳ区 上界 环状软骨下缘 下界 锁骨上缘

前界

胸锁乳突肌后后界 外侧缘

椎旁肌前缘

Ⅴ区 上界 颅底 下界 锁骨上缘

前界

胸锁乳突肌后后界 缘

斜方肌前缘

咽后淋巴结 上界 颅底 下界 舌骨上缘

前界 腭帆提肌 后界 椎前肌

外侧界

颈部血管鞘内内侧界 缘

体中线

4．NO期鼻咽癌的颈部预防照射 鼻咽癌的颈部淋巴结转移率高，约为70%～80%，且基本遵循沿着颈静脉链自上而下转移的规律，跳跃性现象少见。由于鼻咽癌颈部转移的高风险，对颈部淋巴结阴性的病例应行颈部预防照射。Lee等报道接受颈部预防照射的384例临床颈淋巴结阴性病人有11%发生区域失败，而未行预防照射的906例病人有40%发生区域失败。这项研究强烈支持对颈部淋巴结临床阴性病例行颈部预防照射。

目前鼻咽癌患者普遍行颈部MR或CT检查，能发现临床上不能触及的转移淋巴结。目前多数作者报道对于N0的病人，在环状软骨水平以上预防照射和全颈部照射的区域控制率和远处转移率并无显著性差别。因此，对于临床及影像学诊断为N0的患者，可仅进行上颈部的预防性照射。

（三）鼻咽癌的化学治疗

1．早期鼻咽癌患者是否需要放化综合治疗 Ⅰ期鼻咽癌患者单纯放疗的5年生存率很好，可高达90%以上，而Ⅱ期特别是T2N1M0的患者单纯放疗的效果相对较差。的学者报道Ⅱ期患者单纯放疗的10年疾病相关生存率、无复发生存率、无远处转移生存率分别60%、51%和%。中山大学肿瘤防治中心的362例早期鼻咽癌单纯放射治疗疗效的分析显示，Ⅱ期患者中T2N1M0 的治疗效果较差，5年总生存率为73.1%，治疗失败的主要原因是远处转移。

化疗在Ⅱ期鼻咽癌的作用目前仅在回顾性分析体现，缺乏前瞻性随机的Ⅲ临床试验证据。2006年，既往发表的两个诱导化疗的临床研究数据合并进行分析显示诱导化疗明显改善早期鼻咽癌的生存率。地区Cheng等报道了Ⅱ期鼻咽癌通过同期放化疗＋辅助化疗可以达到与Ⅰ期鼻咽癌相同的生存率。目前在，Ⅱ期鼻咽癌患者均采用同时期放化疗＋辅助化疗。NCCN 2010指南对于T2N0M0及T1-2N1M0患者推荐同时期放化疗＋辅助化疗是由于组间研究0099试验中入组病例中部分Ⅲ期患者（AJCC第4版分期）降级为AJCC第七版分期的Ⅱ期患者（T2N0M0、T1-2N1M0）。

在2010年《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》中，认为对于T2NOMO的病例，目前尚缺乏化疗可以使其疗效获益的有力证据，建议行单纯放疗；对于T1-2N1MO是否需要化疗目前存在争议，单纯根治性放疗或同时期放化疗±辅助化疗均可采用，建议进行前瞻性临床研究明确化疗的作用。

2．局部区域晚期（Ⅲ～Ⅳb期）鼻咽癌的放化综合治疗策略

放化综合治疗的研究对象多选择有远处转移高危因素的局部区域晚期鼻咽癌。法国学者对8个随机对照1753例局部晚期鼻咽癌患者的Meta分析，化疗降低了24%肿瘤失败或死亡危险比，5年生存获益提高6%，5年无肿瘤相关事件生存获益10%，其中同时期放化疗方式获益最多，同时对于局部控制率和远处转移控制率亦有所提高。同时期放化疗±辅助化疗目前已成为局部区域晚期鼻咽癌的标准治疗模式。

（1）诱导化疗：指放疗前使用的化疗，诱导化疗可能杀灭远处的亚临床病灶，减轻肿瘤负荷及各种临床症状，增强随后的放疗敏感性。目前为止有四个随机对照临床试验对诱导化疗的疗效进行了评价，结果均显示诱导化疗可以降低远处转移率，而且对提高局部控制率及无瘤生存率也有一定的作用，但是未提高总生存率。和中山大学肿瘤防治中心的学者把既往发表的两个诱导化疗的临床研究数据合并进行分析显示：新辅助化疗+放疗组与单纯放疗组5年总生存率未见显著差异（61.9% vs 58.1%），复发率降低14.3% ，肿瘤相关死亡率降低12.9%，而总生存期无明显改善。进一步分析了这种生存获益主要是来源于提高局控，其次是减少远处转移。由于总生存无获益，临床上已不单纯采用诱导化疗治疗局部晚期患者，而多配合同时期放化疗进一步控制远处转移。

（2）同时期放化疗：指在放射治疗的同时使用化疗，它的主要目标是不仅要提高局部控制，而且还要降低远处转移的发生。目前为止有3个随机对照临床试验对同时期放化疗的疗效进行了评价。尽管最佳化疗方案和用药方式尚未确定，同期放化疗在提高局部晚期鼻咽癌局控率、无进展生存率、无转移生存率等方面显示了其增益作用。Chan等报道了局部区域晚期鼻咽癌每周中等剂量顺铂（40mg/m2）同期放化疗的临床研究，其结果表明同期放化疗组对比单纯放疗组5年生存率提高11.7％（70.3％ vs． 58．6％， P ＝ 0．065），多因素分析有统计学差异（P ＝ 0．049）。因此，同时期放化疗±辅助化疗目前是局部晚期鼻咽癌的标准治疗模式。

（3）辅助化疗：指在鼻咽癌放射治疗后进行的化疗。理论上，其作用是杀灭放射后局部区域残留的肿瘤细胞及全身亚临床的转移灶，并有可能推迟远处器官发生转移的时间。目前辅助化疗的Ⅲ期临床研究不多，仅有意大利及中国的2篇报道，且均无阳性结果。现有研究表明辅助化疗无明显治疗增益，并且放疗后患者体质下降，难以坚持完成辅助化疗。目前临床上已不单纯采用辅助化疗治疗局部晚期患者，而多在同时期放化疗基础上进一步控制远处转移。

（4）诱导、同时期及辅助化疗的序贯治疗

1）诱导+辅助化疗：威尔斯亲王医院报道诱导+辅助化疗治疗鼻咽癌的前瞻性研究初步结果：两年总生存率（68% vs 72%）和无瘤生存率（80% vs 80.5%）均无提高。因此，临床上已不采用诱导+辅助化疗的序贯模式。

2）同时期放化疗+辅助化疗：考虑到同期放化疗中剂量较低，对远处转移的作用不肯定，而辅助化疗的目的是减少远处转移的发生，因此，有研究者将两者结合用于治疗晚期鼻咽癌。1998年，Al-sarraf等报道了美国国立头颈肿瘤协作组对Ⅲ、Ⅳ期鼻咽癌患者进行的Ⅲ期临床试验结果。放化疗组与单纯放疗组相比, 3年总生存、无进展生存率均显著提高(78% vs 47% , 69% vs 24% ),这一研究使“3疗程DDP同期放化疗+ 3疗程PF(DDP + 5-Fu)辅助化疗”方案成为北美地区治疗局部晚期鼻咽癌的标准方案。以此为模板，鼻咽癌高发区如中国、及新加坡的研究者对同期放化疗+辅助化疗治疗鼻咽癌的疗效进行了前瞻性验证，证实了同时期放化疗+辅助化疗治疗局部晚期鼻咽癌可以提高生存率。基于以上研究，NCCN 2010指南对于Ⅲ～Ⅳb期鼻咽癌患者推荐同时期放化疗+辅助化疗的

模式（1类证据）。在2010年《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》中，同时期放化疗±辅助化疗亦推荐在Ⅲ～Ⅳb期鼻咽癌中应用（1类证据）。但同时期放化疗+辅助化疗是否较单纯同时期放化疗进一步提高生存率仍需要进一步的临床研究。是否在同时期放化疗的基础上加用辅助化疗可以根据患者的实际情况灵活采用。

3）诱导化疗+同时期放化疗：由于辅助化疗的依从性差，而随机研究显示了诱导化疗可以降低远处转移率，而且对提高局部控制率和无瘤生存率也有一定作用。诱导化疗后再行时期放化疗,其理论依据:①头颈部肿瘤诱导化疗(含DDP和5-FU)后肿瘤的缓解率高,肿瘤负荷减轻;②化疗药物更易进入未受照射的肿瘤区域;③Intergroup 0099试验中试验组局部区域复发率仍达10%,远处转移率达13%。因此同时期放化疗+辅助化疗的策略未必最佳,应该寻找更优的组合方式。诱导化疗与同期放化疗联合建立了更好的作用机制。Rischin等研究显示,对局部晚期鼻咽癌患者使用诱导化疗+同时期放化疗有助于改善其无进展生存率和(或)总生存率,同时患者对诱导化疗的耐受性优于同时期放化疗后的辅助化疗。的一项入组65例晚期鼻咽癌病例的II期临床试验，实验组为TP方案诱导化疗+DDP同时期放化疗，对照组为单纯同时期放化疗。结果显示试验组3年生存率为94.1％，而对照组为67.7％（P＝0.012）。基于以上结果，诱导化疗+同时期放化疗作为局部区域晚期鼻咽癌的治疗选择（3类证据）加进NCCN 2010指南。同样，在2010年《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》中，诱导化疗加同时期放化疗亦可考虑在局部晚期鼻咽癌中应用（2B类证据）。诱导化疗加同时期放化疗能否较单纯同时期化放疗获益仍需III期临床试验的前瞻性研究。

3．鼻咽癌常用的化疗方案 铂类是治疗头颈部肿瘤最有效的药物，单药缓解率可达40%，鼻咽癌以铂类药物为主的联合方案疗效最好。 （1）诱导化疗

1）首选PF方案（每3周重复，使用2-3疗程）

DDP:80～100mg/m2 iv drip d1（化疗前需水化）或 DDP 20mg/m2, d1～5 5-Fu:750～1000mg/m2 iv drip d1～5 持续静脉灌注（120小时 civ） 2）其它含铂类的诱导化疗方案

①Carboplatin + 5-Fu方案（每3周重复） Carboplatin: AUC=6 iv drip d1

5-Fu:750～1000mg/m2 iv drip d1～5 持续静脉灌注（120 小时 civ） ②PC方案（每3周重复）

Paclitaxel:175 mg/m2 iv drip（3h） d1 Carboplatin: AUC=6 iv drip d1

或 DDP 75mg/m2 iv drip d1（化疗前需水化） ③TP方案（每3周重复）

Docetaxel:75 mg/m2 iv drip（1h） d1 DDP:75 mg/m2 iv drip d1 ④GP方案（每3周重复）

Gemcitabine 1250mg/m2 iv drip （30 min） d1和d8 DDP: 80 mg/m2 iv drip d1 ⑤TPF方案

Docetaxel:60～75 mg/m2 iv drip（1h） d1 DDP:60～75 mg/m2 iv drip d1

5-Fu:600～750mg/m2 iv drip d1～5 持续静脉灌注（120 小时civ） (2)同时期放化疗：鼻咽癌同时期放化疗中应用顺铂非常重要。近年来有研究报道同期化疗应用卡铂可取得与顺铂类似的疗效，但粘膜和肾毒性降低；但亦有研究结果显示卡铂同期化疗的疗效较顺铂差。故在没有取得更明确的临床证据之前，顺铂仍为同期化疗的首选。

NCCN 2010指南推荐鼻咽癌同时期放化疗方案包括放射治疗的第1、22、43天接受100mg/m2的顺铂化疗或采用每周中等量的40mg/m2的顺铂化疗，每周一次（放疗第一天开始）。新加坡的研究显示临床中把顺铂一次剂量分开到数天使用可在取得相同的抗癌效果的情况下减少毒副反应, 同期化疗可以在放射的第1、4、7周连续4天给予顺铂25mg/m。

（3）辅助化疗NCCN指南2010推荐PF方案（每4周重复，使用3疗程）

DDP:80mg/m2 iv drip d1（化疗前需水化）

5-Fu:1000mg/m2 iv drip d1～4 持续静脉灌注（96小时 civ） （四）局部区域晚期鼻咽癌的靶向治疗

1.放疗联合靶向治疗 靶向治疗目前已成为提高癌症患者疗效的新治疗手

2

段，EGFR单抗在头颈部鳞癌的疗效已得到多项研究证实。2006年，Bonner等报道了放疗联合西妥昔单抗对比单纯放疗治疗局部区域晚期头颈部鳞癌的Ⅲ期临床试验，研究结果证实放疗联合西妥昔单抗可延长局部控制时间，降低死亡率，但不增加放疗相关的常见毒性反应。鼻咽癌细胞中EGFR表达率高达80%～90%。一项EGFR单抗尼妥珠加放疗同步治疗137例晚期鼻咽癌的多中心Ⅱ期临床试验结果显示放疗+尼妥珠单抗较单独放疗可提高3年总生存率（84.29% vs 77.61%, P<0.05）,并且药物不良反应轻微。靶向治疗在鼻咽癌的作用仍需Ⅲ期临床试验的验证。

2．同时期放化疗联合靶向治疗 中国ENCOREⅡ期临床研究评价在顺铂化疗同步IMRT的基础上，联合西妥昔单抗的疗效和安全性，初步结果显示西妥昔单抗治疗局部晚期鼻咽癌具有较好的近期疗效和耐受性，治疗后3个月的局部控制率100%，中位随访时间为330天，无局部区域复发，4例远处转移。5例患者死亡，其中2例死于肿瘤进展。同时期放化疗联合EGFR拮抗剂（如西妥昔单抗）的作用仍需要Ⅲ期临床试验的验证。

二、复发、残留和（或）转移鼻咽癌的治疗 （一）复发/残留鼻咽癌的治疗 1．治疗原则

（1）根治量放疗后的鼻咽残留病灶，视残留病灶大小和部位选择常规缩野推量、后装、X刀、三维放疗、IMRT、手术切除和射频消融。并视病灶大小配合化疗。

（2）颈淋巴结残留灶≥1cm,可即给与β线缩野推量，观察3个月以上仍不消失者，建议手术治疗。

（3）鼻咽局部复发者，距第一次放疗在1年左右，可行第2程放疗，肿瘤范围较大者可配合诱导化疗和/或同时期放化疗；时间尚短不宜放疗者，可先采用全身化疗，然后争取第二程放疗。复发鼻咽癌再程放疗时只照射复发部位，一般不作区域淋巴结的预防照射。局限性的鼻咽复发灶，可选择手术治疗或外照射+后装。

（4）放疗后颈部淋巴结复发者，首选挽救性手术；不能手术者应争取化疗、放疗及其综合治疗；对于淋巴结固定或大片皮肤浸润者，可先予化疗。

.经放疗后已消失，残留的颈部淋巴结观察3个月左右仍不消者，建议行淋巴结切除术；②放疗后颈部淋巴结复发者首选手术治疗，可根据患者复发范围行区域性或根治性颈淋巴结清扫术。手术禁忌症：颈部淋巴结复发或残留与颈深部组织广泛粘连，固定者；皮肤广泛浸润者；肿瘤侵犯经总动脉或颈内、外动脉；远处转移者。

（二）转移性鼻咽癌的治疗 1.治疗原则

（1）根据患者的特征（一般状况、治疗目的）选择个体化的化疗方案。 （2） PS评分0～2的患者采用以铂类化疗为主的多学科综合治疗。 （3） PS评分为3的患者采用最佳支持治疗。 （4）骨转移时局部病灶可行姑息放射治疗。

（5）其他器官单个病灶可配合外科治疗、放射治疗或其他姑息治疗方法。 2.初治转移（任何T、任何N、M1期）鼻咽癌的治疗

初治转移鼻咽癌患者，NCCN 2010指南推荐采用以铂类联合化疗为主的多学科综合治疗，如远处转移病灶完全临床缓解，则行鼻咽和原发灶的根治性放疗或同时期放化疗。王成涛等总结了1997年1月至2003年12月的182例初治转移性鼻咽癌患者的疗效，中位生存期为17.6 (0.83～96.63)个月,1、2和3年生存率分别为65.0%、35.0%和18.0%。多因素分析显示治疗方式（是否化放综合治疗）和化疗周期（≥6疗程）是影响初诊远处转移鼻咽癌预后的因素。采取积极有效的综合治疗对提高M1期患者生存期有重要意义。

3.根治性放疗后远处转移患者的治疗

鼻咽癌远处转移率高，是致死的主要原因。中科院肿瘤医院1379例鼻咽癌放疗后已死亡的959例有随访记录的血行转移表现患者463例，占48.2%。鼻咽癌远处转移的部位中，骨转移最常见，肺和肝转移次之，纵隔、腹膜后淋巴结、肾上腺等部位也有报道。大多数鼻咽癌转移患者预后较差，治疗多为姑息性，目的在于减轻症状、提高生存质量，或通过抑制肿瘤细胞的生长而延长病人的生存期。部分孤立性转移患者，如给予适当的治疗，病人可长期生存。化疗仍然是治疗转移性鼻咽癌的主要方法，小部分患者能长期生存。研究表明：强烈而有效的以铂类为基础的联合化疗可使12%～22%的远处转移鼻咽癌患者获得CR，再通过

综合应用手术或放疗，有小部分患者是可以长期生存的。威尔斯亲王医院报告一组247例转移性鼻咽癌患者，经化疗、放疗及手术等综合治疗后17例（6.88%）病人能无瘤生存2年以上，1.62%无瘤生存5年以上。

Teo等研究鼻咽癌转移时把鼻咽癌远处转移分成五种类型：骨转移型、胸腔内转移型（包括肺和纵隔淋巴结）、肝转移型、远处淋巴结转移型（包括锁骨以下，纵隔以外的淋巴结）、其它罕见型（包括骨髓、腹膜腔、胰腺、皮肤及其它内肝脏器官和软组织转移）。包含上述两个以上单纯转移型的为复合型。分析显示单纯型的生存期比复合型长，而在单纯型中，胸腔内转移型治疗效果最好，生存期长。对于肺转移病人，应采用更积极的治疗，部分病人可取得长期生存。中国科学院肿瘤医院报道60例鼻咽癌肺转移治疗后的3、5年总生存率分别为35.0 %、30.2 %，其中32例单纯多发肺转移病人采用全肺照射+局部小野补量+辅助化疗的治疗效果，5年存活率高达44.2%。对于肺转移的病人通过积极综合治疗（化疗、手术及放疗），部分患者可以长期存活。

4、铂类为基础的鼻咽癌姑息化疗方案

NCCN 2010指南建议的铂类化疗方案包括：顺铂或卡铂+5-FU+西妥昔单抗；顺铂或卡铂+多西他赛或紫杉醇；顺铂+西妥昔单抗；顺铂+5-FU。

Extreme研究证实了西妥昔单抗在复发和（或）转移头颈部鳞癌的疗效：在顺铂或卡铂联合5-FU的基础上加用西妥昔单抗（西妥昔单抗初始剂量400 mg/m2，随后每周一次 250 mg/m2）显著提高了肿瘤缓解率(20％ vs 36％)和中位生存期(7.4 vs l0.1个月)，且3药联合方案的毒性可以耐受。复旦大学肿瘤医院的研究也显示西妥昔单抗联合放化疗治疗复发或转移鼻咽癌的有效率达87.5%。2010年《头颈部肿瘤综合治疗专家共识》和 NCCN 2010指南均建议在转移鼻咽癌的治疗采用铂类化疗联合西妥昔单抗（2B类证据）。寻找新的更有效的化疗方案，开展个体化治疗转移性性鼻咽癌，以改善生存质量，提高生存率。

（三）铂类方案失败的复发或转移性鼻咽癌的化学治疗

鼻咽癌是一种对化疗相对敏感的肿瘤,对于局部复发和（或）远处转移的患者,以铂类、5-FU为基础的化疗方案能取得较高的缓解率,因此被广泛的作为一线方案而应用于临床。铂类方案失败的复发或转移性鼻咽癌的治疗，NCCN2010指南认为以下方案可能有效：紫杉醇、卡铂及吉西他滨的三联疗法；西妥昔单抗+卡

铂；吉西他滨单药或联合顺铂等方案。

转移鼻咽癌以铂类为基础的2药联合方案有效率55%～75%，中位生存期10～12月。铂类方案无效的转移患者时可使用紫杉醇、卡铂及吉西他滨的三联疗法。新加坡Leong等完成的吉西他滨+紫杉醇+卡铂三药联合治疗转移鼻咽癌的Ⅱ期临床试验,总有效率为78%，中位疾病进展时间为8.1个月,中位总生存期为18.6个月,不良反应主要为对血液系统的影响。

西妥昔单抗+卡铂也可能对对铂类化疗无效的复发或转移的鼻咽癌有效。Chan等报告转移性鼻咽癌患者在接受含铂方案化疗后12个月内进展者接受西妥昔单抗联合卡铂(AUC=5,3 周重复)治疗。在可评价59例患者中, PR为11.7%, SD 为48.3%,中位疾病进展时间为81天,中位生存时间为233天，且毒副反应轻。

吉西他滨单药或联合顺铂也可能对铂类化疗无效的复发或转移的鼻咽癌有效。吉

7.西他滨单一用药或与其他化疗药联合治疗晚期及复发性的鼻咽癌是有效的,多项临床试验均显示,吉西他滨单药治疗的有效率为30% ～55% ,联合化疗的有效率为40% ～93%。张力等一项单药吉西他滨治疗铂类方案失败的复发或转移性鼻咽癌Ⅱ期临床研究中,入组23例患者,既往均接受过多个疗程的含铂方案化疗,结果有20例患者可评价疗效及毒性反应,其中PR 11例(55%) , SD 5例(25%) , PD 4例(20%)。主要毒性为血液学毒性,但程度较轻,患者耐受性好。

三、鼻咽癌的免疫治疗

生物治疗技术的进步使鼻咽癌患者获得更多治疗机会, 但是, 鼻咽癌是地区性疾病, 受到国际社会的关注程度有限, 需要更多的循证医学证据来证实生物治疗对鼻咽癌的有效性。

（一）EB病毒特异性CTL治疗

鼻咽癌与EB病毒的感染有密切关系，因而，针对EBV 特异性多克隆免疫活性细胞毒T淋巴细胞（CTL）研究成为目前的关注点。鼻咽癌细胞表达HLAⅠ类分

子，抗原递呈机制正常，鼻咽癌患者外周血中存在EBV特异性CTL，具备细胞免疫治疗的基础。大学玛丽医院、美国贝勒医学院及意大利先后报道EBV特异性多克隆CTL治疗鼻咽癌患者，部分放化疗抗拒患者取得了完全缓解率，没有明显不良反应。Straathof等报告6例复发性/难治性鼻咽癌病人接受EBV特异性多克隆CTL ( 2×107/m2～2×108/m2)后, CR 2例, PR 2例, SD 1例, PD 1例。 （二）树突状细胞（DC）免疫治疗

DC是近年来抗肿瘤免疫治疗研究的热点，在多种肿瘤的基础研究和初步临床中均显示出了较好的治疗作用和良好的应用前景。地区Lin等以LMP-2的性表位多肽负载鼻咽癌患者的DC后回输到体内， 在16例患者中， 9例出现针对LMP-2多肽较强的CTLs活性，且有2例患者在3个月后肿瘤体积缩小。

【并发症】

鼻咽癌放疗并发症包括放射反应和放射性损伤。放射反应是射线的作用下出现的暂时性且可恢复的全身或局部反应。全身反应表现为失眠、头晕、乏力、恶心、呕吐、胃纳减退、味觉异常等；局部反应主要表现为皮肤、口腔粘膜和 腮腺的急性反应，其反应的程度与分割照射方法和照射部位与照射面积有关。放射性损伤是射线的作用引起组织器官不可逆的永久性损伤，如放射性口腔干燥症、放射性中耳炎、放射性下颌关节炎、放射性下颌骨骨髓炎、放射性龋齿、放射性垂体功能低下、放射性视神经损伤、放射性脑脊髓损伤、放射性颈部皮肤萎缩与肌肉纤维化等。

【预后】

放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方法。20世纪80年代鼻咽癌5年生存率仅为50％左右。随着影像技术的发展，放射治疗技术的进步及综合治疗的运用，近10年鼻咽癌的预后有了显著的改善，中国20世纪90年代鼻咽癌的5年生存率已提高到75%左右。中国医学科学院对该院自1990年1月到1999年5月收治的接受根治量放疗的905例鼻咽癌患者分析结果显示，5年生存率为76.7%，Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为95.5%、87%、76.9%和66.9%（中国92分期）。报道的1996～2000年间治疗的2687例无转移患者的5年总生存率为75%，Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为90.0%、84%、75%和58%（第6版AJCC 分期）。

目前的资料表明，患者一般状况、年龄（＜40岁的年轻人预后较好）、性别

（女性预后较好）、病理组织学类型、临床分期、治疗前血红蛋白、治疗相关因素（如放疗技术的改良、放疗的总剂量、化疗与否和新方案的联合应用等）、分子生物学（血浆EBV DNA水平、EGFR、VEGF、BMI-1、nm23及ETAR）等因素与预后密切相关。

编写人员：麦海强、马骏、曾益新

参考文献

1. 全国肿瘤防治研究办公室，全国肿瘤登记中心，卫生部疾病预防控制局.中国肿瘤死亡报告-全国第三次死因回顾抽样调查. 北京：人民卫生出版社，2010 2. Lee AW, Foo W, Mang O, et al. Changing epidemiology of nasopharyngeal carcinoma in Hong Kong over a 20-year period (1980-99): an encouraging reduction in both incidence and mortality. Int J Cancer. 2003,103(5):680-685. 3. Feng BJ, Huang W, Shugart YY, et al. Genome-wide scan for familial nasopharyngeal carcinoma reveals evidence of linkage to chromosome 4.Nat Genet. 2002,31(4):395-399.

4. Bei JX, Li Y, Zeng YX, et al. A genome-wide association study of nasopharyngeal carcinoma identifies three new susceptibility loci. Nat Genet. 2010, 42 (7): 599-603.

5. Tang LL, Li WF, Chen L, et al. Prognostic value and staging categories of anatomic masticator space involvement in nasopharyngeal carcinoma: a study of 924 cases with MR imaging. Radiology. 2010, 257(1):151-157.

6. Cui C, Liu L, Ma J,et al. Trigeminal nerve palsy in nasopharyngeal carcinoma: correlation between clinical findings and magnetic resonance imaging. Head Neck. 2009, 31(6):822-828.

7. Liu L, Liang S, Li L, et al. Prognostic impact of magnetic resonance imaging-detected cranial nerve involvement in nasopharyngeal carcinoma. Cancer. 2009, 115(9):1995-2003.

8. 郭翔，卢泰祥.鼻咽癌.见：万德森主编. 临床肿瘤学.第三版. 北京: 科学出版社,2010

9. 赵充，孙颖. 鼻咽癌.见：崔念基，卢泰祥，邓小武,主编. 实用临床放射肿瘤学. 第一版.广州：中山大学出版社,2005

10. 中华医学会，编著. 临床诊疗指南(肿瘤分册). 北京:人民卫生出版社,2005

11. 高黎，徐国镇. 主编. 鼻咽癌. 北京:北京大学医学出版社,2007

12. 刘孟忠，主编.常见恶性肿瘤放射治疗手册.北京：北京大学医学出版社，2010 13. 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会.头颈部肿瘤综合治疗专家共识.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010，45(7):535-541 14. Lee N, Harris J, Garden AS, et al. Intensity-modulated radiation therapy with or without chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma: radiation therapy oncology group phase II trial 0225.J Clin Oncol. 2009, 27(22):3684-3690.

15. Liang SB, Sun Y, Liu LZ, et al. Extension of local disease in nasopharyngeal carcinoma detected by magnetic resonance imaging: improvement of clinical target volume delineation.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009, 75(3):742-750. 16. Gao Y, Zhu G, Lu J, et al. Is elective irradiation to the lower neck necessary for N0 nasopharyngeal carcinoma? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010, 77 (5):1397-1402.

17. Tang L, Mao Y, Liu L,et al. The volume to be irradiated during selective neck irradiation in nasopharyngeal carcinoma: analysis of the spread patterns in lymph nodes by magnetic resonance imaging. Cancer. 2009 115(3):680-688 18. Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G,et al.Determination and delineation of nodal target volumes for head-and-neck cancer based on patterns of failure in patients receiving definitive and postoperative IMRT. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002,53(5):1174-1184.

19. Chan AT， Teo PM， Ngan RK， et al. Concurrent chemotherapy-radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma： progression-free survival analysis of a phase III randomized trial. J Clin Oncol， 2002， 20（8）：2038-2044.

20. Al-Sarraf M， LeBlanc M， Giri PG， et al. Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer： phase III randomized Intergroup study 0099.J Clin Oncol， 1998，16（4）：1310-1317. 21. Wee J， Tan EH， Tai BC， et al. Randomized trial of radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy in patients with American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer

stage III and IV nasopharyngeal cancer of the endemic variety. J Clin Oncol， 2005， 23（27）：6730-6738.

22. Hui EP, Ma BB, Chan AT, et al. Randomized phase II trial of concurrent cisplatin-radiotherapy with or without neoadjuvant docetaxel and cisplatin in advanced nasopharyngeal carcinoma. J Clin Oncol. 2009, 27 (2) :242-249. 23. Chan AT， Hsu MM， Goh BC， et al. Multicenter， phase II study of cetuximab in combination with carboplatin in patients with recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma.J Clin Oncol，2005， 23（15）：3568-3576. 24. Zhang L, Zhang Y, Huang PY, et al. Phase II clinical study of gemcitabine in the treatment of patients with advanced nasopharyngeal carcinoma after the failure of platinum-based chemotherapy.Cancer Chemother Pharmacol. 2008,61(1):33-38. 25. Yi JL, Gao L, Huang XD, et al. Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone: Ten-year experience of a single institution.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006,65(1):161-168.