36例外伤性膀胱破裂的诊断和治疗体会

右江医学２０１１年第３９卷第１期ＹｏｕｊｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　２０１１，Ｖｏ１．３９　Ｎｏ．１　・　３７　・　——３６例外伤性膀胱破裂的诊断和治疗体会　梁英学　（广西德保县人民医院泌尿外科，广西德保５３３７００）　【摘要】　目的　探讨外伤性膀胱破裂的诊断和治疗。方法对３６例膀胱破裂患者的诊断和治疗进行回顾性分　析。结果３１例行膀胱注含美蓝液试验结合腹腔穿刺及耻骨后穿刺，２７例阳性，４例可疑，膀胱造影４例，均见造影　剂外溢。５例无法置入尿管的通过ＣＴ扫描，正确显示膀胱破裂。３６例患者均行手术治疗，包括膀胱破裂修补术、留　置合适三腔气囊导尿管保持尿管通畅，持续低压引流，应用抗生素预防感染等处理。平均住院时间为９天，术后恢复　正常排尿，无继发性出血，元尿路感染，无膀胱瘘，手术后痊愈，预后良好。结论膀胱注含美蓝液试验结合腹腔穿　刺及耻骨后穿刺，是诊断膀胱破裂简单而可靠实用的方法，而膀胱造影是最可靠的诊断方法，Ｘ线片上可见造影剂溢　人腹腔（腹膜内型）或外溢呈烟雾样（腹膜外型），合并尿道断裂无法置入尿管的则通过ＣＴ检查来诊断膀胱破裂。手　术治疗是膀胱破裂的主要治疗方法。　【关键词】外伤性膀胱破裂；诊断；治疗　文章编号：１ＯＯ３—１３８３（２０１１）Ｏｌ一００３７－－０２　中图分类号：Ｒ　６９４　文献标识码：Ａ　外伤性膀胱破裂是泌尿系统比较常见的损伤，　外渗，行膀胱裂口修补术后留置三腔气囊导尿管予　常合并其他脏器损伤，容易造成诊断困难，延误治　持续低压引流。腹膜内型及混合型破裂者，均行剖　疗。我院１９９９～２００９年共收治膀胱破裂患者３６　腹探查，同时处理其它脏器损伤，分层修补腹膜和膀　例，现报告如下。　胱壁，合并腹内脏器损伤则行腹腔引流，留置三腔气　资料与方法　囊导尿管予持续低压引流。腹膜外型和混合型均行　耻骨后间隙引流。合并后尿道断裂者同时行尿道会　１．临床资料　本组３６例，男３２例，女４例，年　师术。尿管留置８～１Ｏ天，合并尿道断裂者尿管留　龄２０￣６８岁，平均３４．５岁。损伤原因：交通事故伤　置延长至１个月。　２７例，坠落伤６例，醉酒后跌伤２例，下腹部踢伤１　例。损伤类型：腹膜内型２１例，腹膜外型１３例，混　结　果　合型２例。合并症：合并骨盆骨折２３例，后尿道断　本组３１例行膀胱注含美蓝液试验结合腹腔穿　裂５例，腹内脏器损伤７例，颅脑外伤４例，其他部　刺及耻骨后穿刺，２７例阳性，４例可疑，膀胱造影４　位骨折６例，合并休克１１例，腹膜炎表现２５例。　例，均见造影剂外溢　５例无法置人尿管的通过ＣＴ　２．诊断方法对所有患者给予插尿管，若尿管　扫描，正确显示膀胱破裂。３６例患者均行手术治　插入顺利则行膀胱注含美蓝液试验结合腹腔穿刺及　疗，３１例无尿道损伤者，８～１Ｏ天拔尿管，恢复正常　耻骨后穿刺，即导尽尿液后向膀胱内注入含美蓝液　排尿；５例合并尿道断裂者，手术后一周带尿管出　的生理盐水４００　ｍｌ，停留１０分钟，然后抽出，若抽出　院，出院后回当地卫生院定期每周予膀胱冲洗，１个　量与注入量相同，则表明膀胱是完整的，可排除膀胱　月后回院拔尿管，恢复正常排尿。所有患者平均住　破裂，若抽出量明显多于或少于注入量，则提示膀胱　院时间为９天，留置尿管通畅，无继发性出血，无尿　可能有破裂，此时行腹腔穿刺及耻骨后穿刺，若抽得　路感染，无膀胱瘘，手术后痊愈，预后良好。　蓝色液体，则诊断为膀胱破裂。如行膀胱注含美蓝　液试验结合腹腔穿刺及耻骨后穿刺仍不能肯定为膀　讨　论　胱破裂的再行膀胱造影检查，发现造影剂溢人腹腔　一般情况下，膀胱不易受到损伤，无论成人还是　或外溢呈烟雾样的，则诊断为膀胱破裂。合并尿道　儿童其发病都相当少见。在膀胱充盈的情况下，当　断裂无法置入尿管的则通过ＣＴ检查来诊断膀胱破　下腹部受到外力作用时，可使膀胱内压急剧上升而　裂。　３．治疗方法３６例患者均行手术治疗，腹膜外　作者简介：梁英学（１９６５一），男，广西德保县人，主治医　型破裂者，腹膜外显露寻找膀胱裂口，清除血肿及尿　师，医学学士，研究方向：临床泌尿外科疾病诊治。　・３８‘　查＇江墨堂　３９卷笫１期Ｙｏｕｊｉａｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　２０１１，Ｖｏ１．３９　Ｎｏ．１　避免纠纷的发生，因为通过保守治疗，必须严密观察　使膀胱破裂。骨盆骨折多是骨折端刺人膀胱而致膀　胱破裂。外伤性膀胱破裂的诊断一般依靠下腹部外　病情变化，随时行手术治疗，若保守治疗无效改行手　伤史，伤后有无排尿及血尿、腹膜刺激征、耻骨上区　术治疗，由于病人及家属对医学知识的不了解，就会　压痛等初步诊断，结合膀胱注水试验、膀胱造影、Ｂ　认为我们观察病情不到位，处理不当，延误治疗，增　超和ＣＴ检查、腹腔穿刺及耻骨后穿刺进一步诊断。　有人报道膀胱损伤者８Ｏ　有骨盆骨折，而骨盆骨折　加费用，容易出现医疗纠纷。　外伤性膀胱破裂的手术方法，对于腹膜外型破　者１／３有膀胱损伤［１］。因此，当发现骨盆骨折并有　血尿时要考虑到膀胱损伤的可能，依据损伤的解剖　裂者，腹膜外显露寻找膀胱裂口，清除血肿及尿外　渗，行膀胱裂Ｉ：１修补术，留置合适三腔气囊导尿管予　部位分为腹膜外型、腹膜内型及混合型膀胱破裂。　外伤性膀胱破裂患者合并伤多，病情重，造成诊断困　难，易误诊，应引起足够重视。　膀胱破裂者导尿后行膀胱注水试验为阳性，但　部分患者由于膀胱裂口小，逼尿肌收缩或组织块阻　塞，裂口周缘水肿等因素，可出现膀胱注水试验阴性　的结果Ｌ２］。为提高膀胱破裂的诊断率，我们采用膀　胱注含美蓝液试验结合腹腔穿刺及耻骨后穿刺，若　抽出量明显多于或少于注入量，穿刺抽得蓝色液体，　则诊断为膀胱破裂。此方法简单易行，对一些病情　重，不宜搬动的患者，能得到床头诊断的准确资料，　收到良好的诊断效果，值得推广。　膀胱逆行造影是诊断膀胱破裂的可靠方法，此　方法阳性率高，如应用正确，准确率可达８５％～　１００　口］。但应注意膀胱逆行造影假阴性的可能，为　防止出现假阴性结果，主张改进膀胱逆行造影方法，　即先注入２５０～３００　ｍｌ造影剂，拍正位片，如无外　渗，再注入１５０　ｍｌ后，再拍正位及斜位片，然后将造　影剂排除干净，再拍正位片［４］。本组４例患者行上　述方法膀胱逆行造影无假阴性结果。Ｂ超可发现腹　腔内、腹膜后间隙及膀胱周围的积液，且可行床边检　查结合临床判断，对于膀胱破裂的诊断有一定的价　值，对于不宜搬动行Ｘ线检查的可疑膀胱破裂患者　有一定意义。ＣＴ检查能确定膀胱破裂口的位置及　大小，尤其是合并尿道断裂导尿管插入困难者，更显　示其优越性［５］。本组５例无法插人导尿管患者则行　ＣＴ扫描，都能正确显示出膀胱破裂。　外伤性膀胱破裂的治疗，目前倾向于对破裂口　较小者，以引流尿液、预防感染的保守治疗为主；对　破裂口大，出现腹膜炎、尿道损伤等并发症及骨盆骨　折不稳定者，以手术治疗为主Ｌ６］。我们的体会是在　抗休克的同时，应积极手术治疗，既可及时修补膀　胱，充分引流尿外渗，又能及时探查处理其它部位损　伤。对于医患关系紧张的当今，积极手术治疗也能　持续低压引流，耻骨后置管引流。腹膜内型及混合　型破裂者，均行剖腹探查，同时处理其它脏器损伤，　分层修补腹膜和膀胱壁，合并腹内脏器损伤行腹腔　引流，留置合适三腔气囊导尿管予持续低压引流，混　合型破裂者行耻骨后置管引流，合并后尿道断裂者　同时行尿道会师术。术后尿管留置８～１Ｏ天，合并　尿道断裂者尿管留置延长至１个月。膀胱破裂修补　术后，只要留置的尿管通畅，保持膀胱空虚、低压、持　续引流，膀胱裂口就容易愈合，即使出现膀胱瘘，充　分持续的尿管引流，膀胱瘘口一般都能愈合。为能　够达到良好的引流，我们术后都选择三腔气囊导尿　管，因三腔气囊导尿管引出通道比二腔导尿管多，更　利于引流，若出现尿管堵塞，通过膀胱持续冲洗，很　快就能保持尿管通畅，且膀胱仍处于空虚、低压状　态，有利于膀胱的愈合，很少更换尿管。近２年我们　都采用硅胶尿管，因其组织相容性好，尿道分泌物　少，尿道刺激症状少，尿道感染及尿道狭窄发生率　低，值得推广。　参考文献　［１３苏汉忠，白培明，傅必成，等．外伤性膀胱破裂２Ｏ例报告　ｒＪ］．现代泌尿外科杂志，２００５，１０（２）：１ｌｌ一１１２．　［２３董怀生，李会勇，聂兴玉，等．外伤性膀胱破裂２６例诊治　体会Ｉ－Ｊ３．河南外科学杂志，２００６，１２（１）：４８—４９．　［３］王风，石　峻，张全，等．膀胱破裂４７例报告ＥＪ３．临　床泌尿外科杂志，１９９５，１０（１）：３３－３４．　Ｅ４３刘桂彬，强万明，王建宇，等．３５例创伤性膀胱破裂的诊治　［Ｊ］．中华创伤杂志，２０００，１６（９）：５２７—５２８　［５３陆敬义，刘永江，苏天赐，等．交通伤致闭合性膀胱破裂３２　例ＥＪ３．中华全科医师杂志，２００５，４（５）：２８５—２８６．　［－６３孙秋喜．闭合性膀胱损伤６３例分析ＥＪ３．河南外科学杂　志，２００４．１０（３）：４２－４３．　（收稿日期：２Ｏ１Ｏ一１２—２３　修回日期：２０１１－０１—２７）　（编辑：潘明志）