尊敬的家长朋友：
您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全面系统的了解，希望得到您的支持。请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密。如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。
您的性别：①男 ②女 您与孩子的关系：
您的年龄：①30岁及以下 ②30-39岁 ③40-49岁 ④50岁及以上
您的文化程度：①初中及以下 ②高中 ③大学本科 ④研究生及以上
您的家庭月收入：①3000元及以下 ②3000-5000元 ③5000-7000元 ④7000元及以上
是否单亲家庭：①是 ②否
孩子父亲的职业： 孩子母亲的职业：
您孩子目前所在的年级：①一年级 ②二年级 ③三年级 ④四年级 ⑤五年级 ⑥六年级
1、您的孩子上学以前主要抚养人是 （ ）
A、父母 B、（外）祖父母 C、其它人 D、以上都有
2、您平时对孩子的心理健康问题 （ ）
A、很关注 B、一般关注 C、不太在意 D、不关心
3、您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因（ ）
A、家庭 B、老师 C、孩子自身 D、社会
4、您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康 （ ）
A、很重要 B、一般重要 C、不太重要 D、不重要
5、您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康（ ）
A、肯定 B、一般 C、不是 D、没办法
6、您了解孩子每个年龄段的发展特点吗（ ）
A、了解 B、知道一些 C、不了解 D、 没想过
7、孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（ ）
A、耐心引导 B、批评指责 C、打骂 D、忽视
8、您的孩子在遇到困难时会怎样 （ ）
A、哭泣 B、自己想办法 C、找家长帮忙 D、沉默回避
9、您和孩子的交流时间（次）：（ ）
A、每天有 B 、几天一次 C 、 一星期 D、 几乎没有10、面对孩子出现这样或那样的问题，你常常：（ ）
A、得心应手 B 、为力 C 、希望能得到帮助
11、您和您的配偶在教育孩子的问题上意见是否一致（ ）A、一致 B、不太一致 C、不一致 D、很不一致
12、您是否和您的配偶常常在孩子面前争吵（ ）
A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有
13、你对孩子的情绪自控能力是否满意（ ）
A、满意 B、较满意 C 、不满意 D、很不满意
14、您对孩子的未来担忧吗（ ）
A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有
15、您会主动去了解有关心理方面的知识吗（例如：购买心理学书籍、上网搜索等）（ ）
A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有
16、您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗（ ）
A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有
17、您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法（ ）
A、没有 B、很少 B、偶尔有 D、经常有
18、您认为孩子心理健康教育主要应当由（ ）
A、父母来承担B、学校来承担C、在社区设立稳定的专业咨询机构D、当孩子有心理困扰或行为问题时,再带孩子找专业人员帮助
19、您是否曾经因为孩子的问题或孩子的教育问题向心理咨询师求助过（ ）
A、是 B、否
20、您认为学校开设心理健康课有必要吗（ ）
A、有 B、没有
21、您认为孩子现在及将来最需要具备的是哪方面能力（可多选）（ ）
A、自我学习能力 B、乐观积极能力 C、情绪管理能力 D、人际交往能力 E、理解创新能力
22、您认为家庭遭遇什么样的变故会对孩子造成伤害（可多选）（ ）
A、父母离异 B、有亲人去世 C、父母关系恶劣、经常恶言相向 D、家庭暴力 E、忽视孩子
23、您对孩子的教育问题产生困扰时，需要请人帮助，您会找下面的哪些人先勾出符合您的选项，然后按您习惯性求助的先后顺序排序。（ ）
A 、曾经的同学 B、 家人或亲戚 C、 朋友 D、心理老师 E、班主任 F、其他
24、您的孩子了解了哪些心理健康的知识是通过什么渠道了解的
25、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导
26、关于小学生的心理健康，你想了解哪些知识
27、你是否觉得自己的孩子存在某些问题，需要得到帮助，请具体描述。（比如学习、行为、个性、情绪、人际关系、自信心等方面）
28、您是否对孩子的教育问题产生过困扰如果有请具体描述。
29、请列举你的孩子的优点，越多越好。
30、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光临吗
谢谢您的合作！