对心电图aVR导联的再认识

Ｊ　Ｌｉ　辽孝压学院学报　２０１１　０ｃｔ．ａｏｎｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　。　３２（５）、　４４９　对心电图ａＶＲ导联的再认识　赵博韬，刘仁光　（辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州１２１００１）　摘要：心电图ａＶＲ导联多年来一直是被忽视的导联，近年对其在宽窄ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断、－？４ｉ￣＇ｌ致　命性心律失常、急性心肌梗死梗塞相关动脉分析、心室肥大等方面作用已引起临床新的关注，本文对ａＶＲ导联　的这些新认识加以简述。　关键词：ａＶＲ导联；心电图；心律失常；梗塞相关动脉分析；心室肥大　中图分类号：Ｒ５４０．４　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７４—０４２４（２０１１）０５—０４４９—０４　Ｎｅｗ　Ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ＥＣＧ　ａＶＲ　Ｌｅａｄ　ＺＨＡＯ　Ｂｏｔａｏ，ＬＩＵ　Ｒｅｎｇｕａｎｇ　（Ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｍｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｌｉａｏｎｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎｚｈｏｕ　１２１００１　Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：ａＶＲ　ｌｅａｄ　ｏｆ　ＥＣＧ　ｈａｓ　ａｌｗａｙｓ　ｂｅｅｎ　ｎｅｇｌｅｃｔｅｄ　ｆｏｒ　ｙｅａｒｓ．Ｉｎ　ｒｅｃｅｎｔ　ｙｅａｒｓ，ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ａＶＲ　ｌｅａｄ，ｉｎ　ｔｅｒｍｓ　ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉｌａ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｗｉｄｔｈ　ｏｆ　ＱＲＳ　ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ，ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｆａｔｌａ　ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ，ａｎａｌｙｚｉｎｇ　ｔｈｅ　ｉｎｆａｒｃｔ—ｒｅｌａｔｅｄ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ｔｈｅｒａｐｙｉｎｇ　ｔｈｅ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ　ａｎｄ　ｏｔｈｅｒ　ａｓｐｅｃｔｓ，ｈａｓ　ｃａｕｓｅｄ　ｎｅｗ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｏｎｃｅｒｎ．　Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｍａｋｅｓ　ａ　ｂｒｉｅｆ　ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｅｗ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ　ｏｆ　ａＶＲ　ｌｅａｄ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ａＶＲ　ｌｅａｄ；ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ；ａｒｒｈｙｔｈｍｉａ；ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｉｎｆａｒｃｔ—ｒｅｌａｔｅｄ　ａｒｔｅｒｙ；ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｈｙｐｅ￣ｒｏｐｈｙ　传统观点认为ａＶＲ导联仅是Ｉ、Ⅱ导联平均值的翻转，　它所提供的心电信息已经包含在Ｉ、Ⅱ导联中，因此ａＶＲ导　联被称为心电图中的“鸡肋”。但是近年来研究发现，这个　几乎被遗忘的导联却有重要作用，在窦性心律的判定、宽　窄ＱＲＳ波心动过速的鉴别诊断、恶性室性心律失常的预　测、急性心肌梗死梗塞相关动脉分析、心室肥大等方面都　具有较高的临床价值…。　ｓＴ段抬高更易出现在ＡＶＲＴ中。Ｈｏ　等对３３８例室上性心　动过速患者进行有创电生理检查，其中ＡＶＮＲＴ　１６１例（慢　一快型１４１例，快一慢型６例，慢一慢型１４例），ＡＶＲＴ　１６５例，ＡＴ　１２例，分析心动过速发作时１２导联ＥＣＧ发现，　ＡＶＲＴ组１１７例（７１％）、ＡＶＮＲＴ组５０例（３１％）、ＡＴ组２　例（１６％）出现ａＶＲ导联ｓＴ段抬高（Ｐ＜０．０１）。多元回　归分析表明，ａＶＲ导联ｓＴ段抬高是鉴别窄ＱＲＳ波心动过速　类型的因素（ＡＶＲ　Ｔ：ＡＶＮＲＴＰ＜０．０１；ＡＶＲＴ：ＡＴ　Ｐ　＝０．０２），即窄ＱＲＳ波心动过速时，如果ａＶＲ导联ｓＴ段抬　高，则更倾向于诊断ＡＶＲＴ。进一步分析表明，１１７例ａＶＲ　１　ａＶＲ导联在心律失常诊断中应用　１．１　ａＶＲ导联在判定窦性心律中的应用　在六轴系统中，ａＶＲ导联位于额面右上方位，是唯一　位于右上象限的肢体导联。ａＶＲ导联的Ｐ波倒置是判定窦　性心律的必须条件，结合Ｖ　、Ｖ　。导联Ｐ波直立作为佐证　更为可靠（除外左心房上后部起源的房性异位心律）。而Ｉ、　Ⅱ导联因受到的影响因素较多，其Ｐ波直立并不能作为判　定窦性心律的绝对指标　Ｊ。　１．２　ａＶＲ导联在窄ＱＲＳ心动过速鉴别中的应用　１．２．１　Ｐ波形态窄ＱＲＳ波心动过速时ａＶＲ导联逆行Ｐ波　（Ｐ　波）的形态有助于鉴别室上性心动过速的不同类型。若　ａＶＲ导联Ｐ　波直立，提示为房室结折返性心动过速（ＡＶＮ．　ＲＴ）或通过间隔旁路折返的房室折返性心动过速　导联ｓＴ段抬高的ＡＶＲＴ中，旁路位于左侧者有７６例　（６５％），应用ａＶＲ导联ｓＴ段抬高来推测旁路位于左侧的　敏感度、特异度、阳性预测值、预测准确度分别为７７％、　３８％、６５％、６１％（Ｐ＜０．０５）。作者认为窄ＱＲＳ波心动过　速ａＶＲ导联ｓＴ段抬高的机制是心动过速时逆行Ｐ波导致的　ｓＴ段畸形，而不是心室复极引起的心前导联或下壁导联ｓＴ　段的对应性改变。ＡＶＮＲＴ时，由于逆行Ｐ波的向量几乎与　ａＶＲ导联垂直，大多数患者ａＶＲ导联的ｓＴ段不抬高。　１．３　ａＶＲ导联在宽ＱＲＳ波心动过速鉴别诊断中的应用　２００８年Ｖｅｒｅｃｋｅｉ　等通过分析４８３例次宽ＱＲＳ波心动　过速心电图（其中室上速１１２例次，室速３５１例次，预激　（ＡＶＲＴ）。若ａＶＲ导联Ｐ　波倒置，提示是起源于界嵴的局　灶性右房房速（ＡＴ），其敏感度１００％，特异度９３％＿３　Ｊ。　１．２．２　ＳＴ段抬高在ＡＶＮＲＴ与ＡＶＲＴ鉴别中，ａＶＲ导联　旁路前传心动过速２０例次），总结出新的宽ＱＲＳ心动过速　鉴别诊断４步法，强调了ａＶＲ导联在宽ＱＲＳ波心动过速鉴　别诊断中的价值，提出新的诊断流程图（图１）：①除房室　作者简介：赵博韬（１９８３），男，河北沧州人，在读硕士研究生，主要研究方向为心律失常。　通讯作者：刘仁光（１９４５），男，辽宁营口人，教授，主要研究方向为心律失常。　４５０　辽宁医学院学报２０１１年１０月，３２（５）　究。表明，判断ＶＴ的起源位点沿左心室长轴分布的有价值　（１）起始Ｒ波　Ｒ　●　３　导联为ａＶＲ及Ｖ　导联。起源于左心室心底部者，ａＶＲ及Ｖ　●●●●●●●●　导联ＱＲＳ综合波多为负向；而起源于心尖部的ＶＴ，其ａＶＲ　及Ｖ　导联ＱＲＳ综合波多为正向。　１．５　ａＶＲ导联预测致命性心律失常的应用　Ｂａｂａｉ　Ｂｉｇｉ　ＭＡｌ７　３等的研究人选２４例自发或经普鲁卡因　支　顿　（２）起始ｒ￣ｑ＞４０ｍｓ　挫　Ｉｓ　诱发出至少两个右胸前导联出现典型Ｉ型Ｂｒｕｇａｄａ波的患　者，其中１０例有晕厥病史（排除脑源性和血管神经性晕　厥）、３例为猝死幸存者。对其进行５０个月随访，观察ａＶＲ　导联Ｒ波振幅和Ｒ／ｑ比值在预测其发生致命性心律失常中　的价值。结果发现：①随访过程中发生致命性心律失常患　者的ａＶＲ导联Ｒ波振幅和Ｒ／ｑ比值显著大于未发生者。　＠ａＶＲ导联Ｒ波振幅大于等于０．３　ｍＶ预测致命性心律失常　的敏感性和特异性分别为８２．７％和８５．３％。③建议将ａＶＲ　（４）ｖｉ／ｖｔ值≤１　导联Ｒ波振幅大于等于０．３　ｍＶ或Ｒ／ｑ比值大于等于０．７５　称为“ａＶＲ征”（ａＶＲ　ｓｉｇｎ），并视为预测Ｂｒｕｇａｄａ综合征患　者再发致命性心律失常的可靠指标。作者认为出现“ａＶＲ　征”就预示着右室激动的延迟，因此心室不同区域电活动　离散性增加，易形成２相折返，发生恶性心律失常。　图１　ａＶＲ导联在鉴别宽ＱＲＳ心动过速中的　应用（ＶｅｒｅｃｋｅｉＩＩ流程图）　分离外，观察ａＶＲ导联是否初始呈大Ｒ波，呈Ｒ或ＲＳ形　Ｌｉｅｂｅｈ等研究了心电图预测三环抗抑郁药物中毒患者　出现抽搐或室性心律失常的价值。在７９例中毒在２４小时　之内的患者中，１６例患者出现抽搐，５例患者出现室性心　则诊断ｖＴ，否则进入第２步；②观察ａＶＲ导联起始ｒ波或　ｑ波时限是否＞４０　ｍｓ，如＞４０　ｍｓ考虑室性心动过速，否则　进入第３步；③起始负向、主波向下的ＱＲＳ波下降支是否　有顿挫，如下降支有顿挫诊断ＶＴ，否则进入第４步；④测　量心室初始激动速度（Ｖｉ）与终末激动速度（Ｖｔ）之比，　如Ｖｉ／Ｖｔ≤１诊断ＶＴ，否则诊断ＳＶＴ。此四步法鉴别诊断的　准确率为９１．５％，对ＶＴ诊断的敏感性９６．５％，特异性　７５％，均高于Ｂｒｕｇａｄａ四步法。以ａＶＲ导联为基础的新流　程图，主要基于室速时ＱＲＳ波起始除极的方向和速度与室　律失常。有抽搐或心律失常患者ａＶＲ导联终末Ｒ波较高　（ａＶＲ导联Ｒ／Ｓ振幅比值亦较高。以ａＶＲ导联终末Ｒ波振　幅＞３　ｍｍ预测患者出现抽搐或室性心律失常的敏感性为　７１％，阳性预测值为４３％；ａＶＲ导联Ｒ／Ｓ振幅比值≥０．７　的相应值为７５％及４６％。Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析表明，ａＶＲ导联　终末Ｒ波振幅≥３　ｍｍ是预测三环抗抑郁药物中毒患者出现　抽搐或室性心律失常的唯一指标（相对危险度为６．９，　９５％ＣＩ为１．２—４０）。　上性下传者不同。室上性心动过速伴束支阻滞时起始的快　速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离ａＶＲ导　联而形成负向波，因而ａＶＲ导联在鉴别诊断中比其他导联　更有用，更敏感。　１．４　ａＶＲ导联在室性心动过速起源点定位中的应用　Ｋａｍａｋｕｒａ＿６　等对右室流出道ＶＴ研究表明，ａＶＲ导联的　ＱＲＳ波振幅有助于判断ＶＴ的起源点，如果ａＶＲ导联的ＱＳ　振幅（绝对值）≥ａＶＬ导联，ＶＴ起源点多位于右室流出　道后侧方；反之，如果ａＶＲ导联的ＱＳ振幅＜ａＶＬ导联，则　ＶＴ起源点多偏于右室流出道前方。另有研究对并发于心肌　梗死后，起源于左心室的ＶＴ的体表心电图特征进行了研　１．６　ａＶＲ导联在诊断左前分支阻滞中的应用　Ｗａｒｎｅｒ＿８　等曾提出三个导联同步记录时的左前分支传　导阻滞的新诊断标准。新诊断标准仅以ａＶＲ及ａＶＬ两个导　联作判断。此诊断标准为：①ａＶＲ及ａＶＬ导联ＱＲＳ波群均　以ｒ波（或Ｒ波）结束（称为终末Ｒ波），ＲａｖＬ＞ＲａｖＲ　（有助于假性电轴左偏相鉴别　）；②ａＶＲ导联终末Ｒ波的　波峰晚于ａＶＬ导联终末Ｒ波的波峰（图２）。新诊断标准与　经典诊断标准相比较更简便，更易操作，且敏感性及特异　性高。当下壁导联出现病理性Ｑ波，同时满足这一诊断标　准时，可准确诊断下壁心肌梗死合并左前分支传导阻滞。　ＲａｖＬ＞ＲａｖＲ，ａＶＲ终末Ｒ波的波峰晚于ａＶＬ导联终末Ｒ波的波峰　图２　ａＶＲ导联在左前分支阻滞时的表现　赵博韬，等：对心电图ａＶＲ导联的再认识　４５１　２　ａＶＲ导联在急性冠脉综合征中的应用　例经过有症状性的运动试验，试验阳性率９９％，心电　图Ｖ　、Ｖ　、Ｖ　导联ｓＴ段下移＞２　ｍｍ，Ｖ１和ａＶＲ导联ｓＴ　２．１　对左主干与前降支病变的定位意义　段抬高。分析ａＶＲ导联和Ｖ．导联的ｓＴ段抬高程度可以鉴　Ａｔｉｅ等调查１２７例冠状动脉左主干病变患者的临床表　别左主干（ＬＭ）或前降支（ＬＡＤ）闭塞（图３）。Ｅｎｇｅｌｅｎ　现和预后，发现胸痛发作时，心电图上最常见的表现形式　等认为，急性前壁心肌梗死患者ａＶＲ导联ｓＴ段抬高是ＬＡＤ　为Ｖ　、Ｖ　和Ｖ　导联ｓＴ段下移，且Ｖ４导联ｓＴ段下移最严　第一间隔支近段发生闭塞的预测因子之一　ｌ　。　重，Ｖ　导联和ａＶＲ导联ｓＴ段抬高。这１２７例患者中有８９　Ｉ　ｊ‘＂八　Ｎｔ　ｌ　｜ｌ　ｌＩｌ■　一　…　■　ｌ　，　：．　｝一．　＾，‘　ｌ一　＾　，上　＼Ｉ　Ｉ．　．　￣Ｙ－　ｆ一　≯　　甄　—ｊ（　．－ｌ八ｉ‘　＿ｋ　Ｉ．Ｖ　八ｌ　１．　ＩＶ　　｜】　ｒ　一　ｌ　…。　●　．　－　●　ｌ　…　　●ｌ　　Ｉ　＾．　１－～　。　、　’　Ｉ＝　．Ⅵ　】　Ｊ广　—　－ｌ　：　．　＾　ｎ　．　．‘　．Ａ　：　．　ｌ＿ｉ　ｌ　一　ｒ＿　一‘１，．一ｓ　’　＿●一　ｒ　●，＿Ａｌ　　Ｉ１　Ｉ旷～　　ｌ；　ｌ　ｌ■　｛，■　　Ｉ｝　１．　｝　１ｌ｛　ｌ　ｔ　ｌ　：　．ｊ　ｌ　篁　：　Ｉ－　，　ｊ卜　　ｌ　　ｎ　－　Ｉ　疆　ｍ　ｆ　　埘　：　，　＾．　！！Ｉ　Ｖｌ　Ｉｌｌ　ｌ、　＿　ｉ矗　Ｉ．弋　　’，‘ｌ　＾一　Ｌ　—　一　，、　＝王三　ｌ　｛　｛ｌ｛　：　一　ｌ　。ｌ　ＳＴａＶＲ　Ｔ＞ＳＴＶ１　Ｔ，Ｉ、Ⅱ、ａＶＬ、Ｖ５、Ｖ６导联ｓＴ段压低　图３　ａＶＲ导联左主干病变时的表现　Ｙａｍａｊｉ¨　认为心电图ＳＴａＶＲ—ＳＴＶｌ≥０能够鉴别左　导联对左室肥大的诊断标准是：若ａＶＲ导联的ｓ波＞１４　主干与前降支闭塞的机制可能为：ａＶＲ导联捕获右心室流　ｍｍ，对左室肥大有较高的特异性，且ａＶＲ导联不受电极位　出道和室间隔底部即心脏右上部的电活动，ＬＭ急性闭塞会　置、呼吸、心脏搏动移位的影响。此外，Ｆｅｌｌｉｎｇｅｒ　Ｆ　１４１等报　通过影响第一间隔支（ＬＡＤ近段）血流而引起室间隔底部　道，校正的ａＶＲ导联的Ｓ波振幅大于１１　ｍｍ时，对判断左　缺血，因此导致ａＶＲ导联ｓＴ段抬高。同时ＬＭ急性闭塞　室肥大有重要价值。　（而非ＬＡＤ闭塞）通常也通过影响ＬＣＸ血流而导致后壁缺　３．１．２　ａＶＲ导联对右室肥大的诊断价值　右室负荷过重　血；后壁缺血的电活动可能会抵消前壁缺血的电活动（对　时，ａＶＲ导联的Ｒ波振幅＞５　ｍｍ。若ａＶＲ导联呈ＱＲ型，　应性改变），使得ＬＭ闭塞时Ｖ　导联ｓＴ段抬高程度低于　且Ｒ波＞Ｑ波，Ｒ／Ｑ或Ｒ／Ｓ≥１，是诊断右室肥大的重要指　ＬＡＤ闭塞时　］。　标。若急性右室负荷过重，ａＶＲ导联表现为ｓＴ段抬高。另　２．２对右冠与回旋支病变的定位意义　外，ａＶＲ导联的Ｒ波和胸前Ｖ：一Ｖ　导联的Ｓ波对诊断右前　右冠（ＲＣＡ）的心肌血液供给在额面轻微右偏，ＲＣＡ　基底区显著肥厚的肥厚型心肌病也有重要意义　。　闭塞引起的损伤电流反应在Ⅲ导联大于Ⅱ导联，而回旋支　３．２　ａＶＲ导联在诊断急性心包炎中的应用　（ＬＣＸ）的心肌血液供给在额面轻微左偏，因此，ＬＣＸ闭塞　急性心包炎时，因心包脏层受炎症刺激，而出现心电　引起的损伤电流反应在Ⅱ导联大于Ⅲ导联。同样，ＲＣＡ闭　图变化。最敏感的心电图变化是肢体和胸前导联弥漫性ｓＴ　塞引起的损伤电流的方向与ａＶＲ导联轴近似垂直，而ＬＣＸ　段凹面向上抬高，是继发于心包炎的复极异常，也可表现　闭塞引起的损伤电流的方向与ａＶＲ导联轴呈钝角，ＬＣＸ闭　为ａＶＲ和Ｖ，导联ｓＴ段压低，是急性心包炎的心电图特征　塞更多地引起ａＶＲ导联ｓＴ段压低。Ｖ，导联因靠近右室，易　性改变（图４）。而ａＶＲ导联ｓＴ段压低，Ⅱ导联和Ｖ，，导　受右室梗死向量影响，表现为ｓＴ段抬高；而Ｖ：导联或Ｖ：　联ＰＲ段压低，却缺乏相对应的ｓＴ段改变，可以据此与急　和Ｖ　导联ｓＴ段压低通常为侧下壁损伤的对应性改变。因　性冠脉综合征相鉴别。急性心包炎典型者没有除极改变，　此，Ｖ：和Ｖ。导联ｓＴ段压低为典型ＬＣＸ闭塞、并发侧壁、　因为没有潜在的心肌疾病，Ｐ波和ＱＲｓ波也是正常的。ＰＲ　下壁梗死的心电图改变¨　。　段压低是急性心包炎非常特征性的表现，提示心外膜下心　Ｎａｉｒ等的研究发现，ａＶＲ导联ｓＴ段压低＜１　ｒａｉｎ诊断右　房受累，可以发生在除ａＶＲ和Ｖ　导联以外的所有导　冠状动脉闭塞的敏感性９７．４％，特异性８６．７％；ａＶＲ导联　联　Ｊ。　ｓＴ段压低≥１　ｒａｉｎ诊断回旋支闭塞的敏感性８０．０％，特异性　３．３　ａＶＲ导联在诊断急性肺栓塞中的应用　９４．７％，急性下壁心肌梗死时ＳＴＩＩＩ　ｆ＞ＳＴＩＩ　Ｔ，ＳＴａｖＬ　＞　急性肺栓塞时因急性右心室负荷过重，导致心电图　ＳＴＩ　，提示右冠状动脉阻塞；反之提示回旋支闭塞。ＳＴＶ３　ａＶＲ导联会出现ｓＴ段抬高。ＳｒｅｅｒａｍＮ等研究４９例急性肺　／ＳＴｉｌｌ　ｆ比值＞１．２，ＳＴａＶＲ压低，均提示回旋支闭塞。　栓塞、无肺病病史患者，其１２导联心电图显示ａＶＲ导联　３其他方面　ｓＴ段抬高，右心室负荷增重，肺动脉高压，尤其是症状出　现７天以后。此外，３３例伴完全性或不完全性右束支阻滞，　３．１　ａＶＲ导联在诊断心室肥大中的应用　其中３６例出现Ｉ、ａＶＬ导联Ｓ波振幅＞１．５　ｍＶ，ｌｌＩ、ａＶＦ　３．１．１　ａＶＲ导联对左室肥大的诊断价值心电图对诊断左　导联呈现Ｑ波和Ｔ波倒置，但Ⅱ导联无此表现。有作者发　室肥大和右室肥大的敏感性约为５０％，但特异性＞９０％。　现，４２例急性肺栓塞患者中，出现ａＶＲ导联ＳＴ段抬高者　ａＶＲ单极肢体导联反映心脏额面镜像电动势能的变化。当　占６１．９％，结合肺灌注扫描，可以提高急性肺栓塞的检出　左室负荷过重时，ａＶＲ导联出现病理性深而大的Ｓ波。ａＶＲ　率　一　。　４５２　二．　１Ｊ　辽宁医学院学报１；２０１１年１０月，３２（５）　］Ｊ　１●Ｊ　１　【＾　ｌ　一＾　Ｌ　Ｉ　Ｌ　Ｉ．　：　ｌ　ｔ！　Ｙ　｛　ｌ　１下　　，、ｌ，十　＾，＿　　ｌ…一　Ｉ　ｌ　一　１ｆ　ｒｖ　Ｉ　扣　ｑ　－Ｌ　Ｌ　Ｉ　Ｌ＿；．。　ｊ　Ｌ　ｉ　ＩＬ　／、Ｌ　ＬＩ　ｉ　ｌ　ｉＩ　｛　ｌ　—ｌ　’，■　］ｌ　ｉ　。　ｌ＾　－－ｔ　｝　＾　Ｉｒ　．　｛＿　１　＾，　’　・　ｌ＾　ｌｔ　－＿■　一　一　ｌ　＾ｊ　　｝ｎ　—　…　ｌ　｛Ｉ　Ｉ　１　Ｉ　—１ｆ　—　ｒ　一一　｝　Ｉ　ｌ　＿－１　’一　Ｉ　ｌ　土　｝　ｌ　Ｌ—　—…　Ｉ　．ｍ　，‘　Ｉ　‘　、卜　ｉｒ　，一　卟　口　：　、，，一－　ｌＩ　Ｉ　Ｍ　｝：　ｌ　兀　｝　＝千＝＝＝　｜，　Ｖ　Ｉ　Ｉ　＿　－ｌ：ｌ　’　、．　—　＼　＾　：一　ＳＴａＶＲ、Ｖ１　，其他多导联ｓＴ段凹面向上抬高，ＰＲ　Ｉ、ｌＩ、ａＶＬ　图４　ａＶＲ导联在急性心包炎时的表现　结语上述讨论提醒临床医师和心电图工作者　ｃａｒｄｉｏｇｒａｐ　Ｈｉｃ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｓ　ｏｆ　ｌｅｆｔ　ａｎｔｅｒｉｏｒ　ｈｅｍｉｂｌｏｃｋ　应对ａＶＲ导联重新认识。在重视ａＶＲ导联的同时　［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｃａｒｄｉｏｌ，１９８３，５１（５）：７１８—７２２．　［９］　刘仁光．ａＶＲ导联在左前分支阻滞诊断中的作用［Ｊ］．临　应注意结合１２导联心电图综合分析，并应结合临　床心电学杂志，２０１０，１９（３）：１８３—１８４．　［１Ｏ］　王龙．ａＶＲ导联识别急性心梗的罪犯血管［Ｊ］．临床心电　学杂志，２０１０，１９（３）：１７８—１８１．　Ｙａｍａｊｉ　Ｈ．１ｗａｓａｋｉ　Ｋ．ｋｕｓａｃｈｉｓ．ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｍａｉｎｃｏｒ－　床和心电图的动态变化，方能更好的发挥其诊断作　用。　参考文献：　Ｓｇａｒｂｏｓｓａ　ＥＢ，Ｂａｒｏｌｄ　ＳＳ，Ｐｉｎｓｋｉ　ＳＬ，ｅｔ　ａ１．Ｔｗｅｌｖｅ—ｌｅａｄ　ｅｌｅｃｔｒ—ｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ：Ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａ—ｇｅｓ　ｏｆ　ａｎ　ｏｒｄｅｒｌｙ　ｆｒｏｎｔａｌ　ｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｂｙ　１２一ｌｅａｄ　ｅｌｅｅｔｒｏｃａｒｄｉｏｇａｒｐｈｙ，ＳＴ　ｓｅｇ－　ｍｅｎｔ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌｅａｄ　ａＶＲ　ｗｉｔｈ　ｌｅｓｓ　ＳＴ，ＳＴ　ｓ—ｅｇｍｅｎｔ　ｅｌｅｖａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌｅａｄ　ＶＩ［Ｊ］．Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００１，３８（４）：１３４８—１３５４．　［１２］　赵绮．对心电图ａＶＲ导联的再认识［Ｊ］．实验与检验医　学，２００８，２６（６）：６５３—６５４．　ｌｅａｄ　ｄｉｓｐｌ—ａｙ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｌｅａｄ—ａＶＲ［Ｊ］．Ｊ　Ｅｌｅｅｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，　２００４，３７（３）：１４１—１４７．　徐海．心电图ａＶＲ导联临床意义研究进展［Ｊ］．医学研究　生学报，２０１０，２３（１０）：１ｌ１２一ｌｌ１４．　方炳森．也谈ａＶＲ导联的特殊作用【Ｊ］．心电学杂志，　２００５，２４：６１．　［１３］　刘元生．ａＶＲ导联对心室肥大的诊断价值［Ｊ］．临床心电　学杂志，２０１０，１９（３）：１７３—１７４．　［１４］　Ｆｅｌｌｉｎｇｅｒ　Ｆ，Ｖｏｅｇｔｌｉｎ　Ｓ，Ｄｉｃｋｅｌｅ　ＭＣ，Ｂｒｅｃｈｅｎｍａｃｈｅｒ　Ｃ，　Ｖｏｇｔｌｉｎ　Ｒ．Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｏｆ　ｌｅ—ｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　Ｈｏ　ＹＬ，Ｌｉｎ　ＬＹ，Ｌｉｎ　ＪＬ，ｅｔ　ａ１．Ｕｓｅｆｕｌｎｅｓｓ　ｏｆ　ＳＴ　ｓｅｇｍｅｎｔ　ｅｌｅ—　ｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌｅａｄ　ａＶＲ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔａｃｈｙｅａｒｄｉａ　ｆｏｒ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｉｎｇ　ｔｈｅ　ｍｅｅｈａ—　ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｙ　ａｎｄ　ｕｎｉｐｏｌａｒ　ａＶＲ　ｌｅａｄ．Ａｎｎ　Ｃａｒｄｉｏｌ　Ａｎｇｅｉｏｌ（Ｐ—　ａｒｉｓ）［Ｊ］．１９８３，３２（４）：２３３—２３５．　［１５］　邓万俊，苗丽，徐业成．ａＶＲ一不应被忽视的心电图导联　ｎｉｓｍ　ｏｆ　ｎａｒｒｏｗ　ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔａｅｈｙｅａｒｄｉａ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ—Ｃａｒｄｉｏｌ，　２ｏｏ３，９２（１２）：１４２４—１４２８．　Ｖｅｒｅｃｋｅｉ　Ａ．Ｄｕｒａｙ　Ｇ，Ｓｚｅｎａｓｉ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｎｅｗ　ａｌｇｏｒｉｔｈｍ　ｕｓｉｎｇ　［Ｊ］．Ｉ临床荟萃，２００７，２２（７）：５１８—５２０．　［１６］　何秉贤．ａＶＲ导联心电图在心血管病诊断中的新价值　［Ｊ］．ｆ临床心电学杂志，２０１０，１９（３）：１７３—１７４．　［１７］　吴祥．ａＶＲ导联在心包积液诊断中的作用［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｌ，２０１０，１９（３）：１７４—１７６．　ｏｎｌｙ　ｌｅａｄ　ａＶＲ　ｆｏｒ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｗｉｄｅ　ＱＲＳ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔａｃｈｙｅａｒｄｉａ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ—ａｈｙｔｈｍ，２００８，５（１）：８９—９８．　Ｋａｍａｋｕｒａ　Ｓ，ｓｈｍｉｚｕ　Ｗ，Ｍａｔｓｕｏ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｃａｌｉｚｉｎｇ　ｏｆ　ｏｐｔｉ—　ｍａｌ　ａｂｌａｔｉｏｎ　ｓｉｔｅ　ｏｆ　Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ　ｔａｃｈｙｅａｒｄｉａ　ｆｒｏｍ　ｆｉｇｈｔ　［１８］　吴祥，杜晓马，蔡思宇．急性心包炎ＰＲ段偏移的ｆ临床意　义［Ｊ］．中华心律失常学杂志，２００３，７（２）：２５１—２５４．　［１９］　何秉贤．值得重视的ａＶＲ导联的特殊作用［Ｊ］．心电学杂　志，２００４，２３（１）：５２—５４．　ａｎｄ　ｌｅｆｔ　ｖｅｎｔｉｒｅｕｌａｒ　ｏｕｔｆｌｏｗ　ｔｒａｃｔ　ｂｙ　ｂｏｄｙ　Ｓｕｒｆａｃｅ　ＥＣＧ［Ｊ］．Ｃｉｒ－　ｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９８，９８（１５）：１５２５—１５３３．　Ｂａｂａｉ　Ｂｉｇｉ　ＭＡ，Ａｓｌａｎｉ　Ａ，Ｓｈａｈｒｚａｄ　Ｓ．ａＶＲ　ｓｉｎ　ａｓ　ａ　ｒｇｉｓｋ　ｆａｃ—　ｔｏｒ　ｆｏｒ　ｌｉｆｅ——ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇ　ａｒｒｈｙ　ｔｈｍｉｃ　ｅｖｅｎｔｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｂｒｕ－　［２０］　张海澄．ａＶＲ导联在肺栓塞诊断中的意义［Ｊ］．临床心电　学杂志，２０１０，１９（３）：１７３—１７４．　ｇａｄａ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ｈｅａｒｔ　Ｒｈｙｔｈｍ，２００７，　（８）：１００９—　１０１２．　Ｗａｒｎｅｒ　ＲＡ，Ｇｉｌｌ　ＮＥ，Ｍｏｏｋｈｑｅｅ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｉｒｎｐｍｖｅｄ　ｅｌｅｃｔｒｏ－　收稿日期：２０１１—０５—１０