卵巢癌术后腹胀实施临床路径管理的研究

强瞄衄殂　２０１３年７月第１　１卷第２Ｏ期　・临床研究・１ｏ９　卵巢癌术后腹胀实施临床路径管理的研究　刘文玲　（广东省河源市人民医院，广东河源５　１７０００）　【摘要】目的评价临床路径管理应用于卵巢癌术后腹胀的临床效果。方法将３６８例卵巢癌患者随机分为实验组和对照组，实验组实施临　床路径管理，对照组实施常规医疗护理，比较两组患者术后肛门排气时间、腹胀发生率及术后并发症发生率进行比较。结果实验组的腹　胀发生率、持续时间明显低于对照组，肛管排气时间明显缩短（Ｐ＜０．０１），术后并发症明显降低（尸＜０．０５）。结论临床护理路径应用于卵巢癌　能提高治疗与护理质量，是避免和减少术后腹胀及术后并发症的有效措施。　【关键词】临床路径；卵巢癌；腹胀；肛门排气；护理　中图分类号：Ｒ７３７．３１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８１９４（２０１３）２０－０１０９－０２　卵巢癌是严重威胁妇女生命的一类妇科恶性肿瘤，手术切除是最　有可能治愈卵巢癌的手段。术后腹胀是腹部手术后常见的不适症状之　一，亦是临床上常遇到的护理问题，不仅造成患者的极度不适，而且　影响患者的进食、休息、切口愈合及机体恢复，甚至可导致肠粘连、　肠梗阻等。临床路径是近年由美国制订的一种有效降低医疗费用，缩　｝通讯作者：Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｕｚｈｕｏｘｉｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ　短住院日数，提高服务品质的管理式照顾新模式…。为探讨临床路径　常产生的激素。导致阴道感染常发生于青春期，包括念珠菌——加德　强孕期保健，定期产前检查　。　３．４分娩方式选择若肌瘤出现红色变性，不必急于住院手术，应采取　纳菌（细菌性阴道炎）一一淋病——衣原体一个滴虫——链球菌　Ｊ。　３．２子宫肌瘤对妊娠的影响子宫肌瘤是一种依赖雌激素生长的肿瘤，　妊娠期体内的高雌激素环境可使子宫肌细胞增生、肥大、变厚，肌　瘤明显长大，特别是妊娠４个月前更明显。但Ｔｏａｆｆ（１９８７）研究发现，　保守治疗，因为妊娠肌瘤充血变软，边界不清影。向手术，且手术易　导致流产和早产的发生。应卧床休息，冰袋冷敷降温和减轻疼痛，补　液维持电解质平衡，应用对胎儿影响不大的抗生素预防感染，适当镇　１１７例合并子宫肌瘤的孕妇中一半肌瘤未发生改变，孕早期肌瘤直径　大于６ｃｍ者常常增大，孕中晚期增大者仅占１０％－１５％。随着妊娠的进　展，有的肌瘤体积增长较快而发生各种退行性变，尤以肌瘤红色变　静、止痛，出现先兆流产或早产者给予子宫收缩抑制药，大多数患者　可获得缓解而持续妊娠至足月　】。如保守治疗无效，症状加剧时应根　据患者具体情况和孕周，采取肌瘤剔出或子宫切除术，此种变性肌瘤　性最为常见，有文献报道肌瘤红色变性占妊娠合并子宫肌瘤患者的　７％－８％ｐ］。剔出术容易诱发流产和早产，其频度与手术难度呈正相关，有报道　其流产率可在２５％－３０％。本组资料显示，在放置含铜宫内节育器后　的头３－６个月中出现月经异常是常见现象，一般并无危害，而且随时　出宫内节育器使用期限已满时，可根据妇女的年龄、有否　不良反应及官内节育器的位置等情况，决定取出或更换宫内节育器。　取出的时间以月经干净后７ｄ内为宜，如需要更换，可同时放置新的宫　内节育器。围绝经期妇女应在绝经（最后一次月经）后１年内取出宫内节　育器，绝经２年后取出官内节育器会增加取出困难的发生率，最好到　间的延长而减轻。如果希望治疗，可在出血时给予短期非甾体抗炎药　治疗，但不能使用阿司匹林，因为阿司匹林不能用于治疗与宫内节育　器相关的月经出血，有可能加重病情。如果临床需要，应除外妇科疾　病，若发现异常，应给予治疗或转诊。如果未发现妇科疾病，而使用　者认为出血难以接受，则应该取出宫内节育器，帮助服务对象选择其　医疗条件好的、县级以上的服务机构，由有经验的医务人员在有充分　准备的情况下取出宫内节育器。　３．３妊娠合并子宫肌瘤的处理妊娠期有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见　他的避孕方法。为预防贫血，建议提供补铁药或鼓励食物补充铁ＴＣｕ　２２０ＣＩＵＤ。　目前尚不一致。世界卫生组织专家建议在放置宫内节育器后的第一次　月经或３～６周后随访１次；国内专家建议３个月内、６个月时及以后每年　应到服务站或医院随访，接受检查和咨询。应告知妇女，如果需要讨　论副反应或其他问题，或想改用其他方法，可随时返诊。总之，我国　参考文献　［１］若麻绩佳，岳瑛．子宫肌瘤合并妊娠时的妊娠与分娩管理［Ｊ１．国　外医学妇产科分册，１９９２，１９（４）：２２８．　［２］李大慈现在产科治疗学［Ｍ】．广州：广东科技出版社，１９９７：２９２．　自行研发的元宫药铜２２０和活性Ｃ型ＩＵＤ在带器妊娠、脱落相关、因症　终止等诸方面优于其他类型ＩＵＤ，值得进一步推广使用。因为宫内节　育器的脱落率较高，可能需要更经常的随访。应告知妇女，到应该取　出官内节育器时返诊。服务提供者在服务对象返诊时，籽了置宫　内节育器后有何不适及月经情况，并给予解释和处理。随访时还要做　妇科检查，以了解盆腔情况，检查尾丝位置，必要时做Ｂ超或ｘ光检　查。目前认为在妊娠期若无症状，一般不需特殊处理肌瘤，但应当加　［３］唐良酋，卡度宏．妊娠合并子宫肌瘤的处理［Ｊ］．实用妇产科杂志，　１９９７，１５（２）：６５．　【４】Ｍａｃｌｅｏｄ　Ｄ，ＨｏｗＫＪ．Ｇｙｎｅｃｏｌｇｉｃａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｍ］．７ｔｈ　ｅｄ．Ｌｏｎｄｏｎ：　Ｃａｓｓｅｌｌ，１９６４：３２８．　［５】郁茵华，吴葆桢，郎景和，等．子宫肌瘤剔除术——ｌ５４例分析【Ｊ］．　中华妇产科杂志，１９８４，１９（２）：７８．　１１０・临床研究・　的推广应用价值，２０１１年起，我们对本院住院的患卵巢癌经开腹行根　治性切除术的患者实施了临床路径管理，现介绍如下。　１资料与方法　１．１一般资料　选择２０１１年６月至２０１２年１２月在本院妇产科经开腹行根治性切　除术的卵巢癌患者３６８例，术前均排除糖尿病、高血压、心脏病、　贫血、感染等，年龄３２￣７２岁，平均５２岁；手术时间为（１２１．８７±　１９．９７）ｍｉｎ，麻醉方式均为硬膜外麻醉。将３８６例患者随机分为实验组　和对照组，每组１８４例。两组患者的年龄、手术时间、麻醉方式差异　无显著意义。　１．２方法　１．２．１实施方法　对照组接受常规护理，观察组实施临床路径管理。具体如下。　１．２．１．１临床路径的制定　设立临床路径小组，由医师、护士、检验师、药剂师等组成。小　组成员根据诊疗常规和以往经验及文献资料，参照国内外卵巢癌根治　切除术的治疗护理标准，制订最佳治疗计划和进度流程，制作路径应　用表格，表格内容包括到达目标、治疗、护理、药剂、康复训练、检　查、饮食、清洁、排泄、教育等　】。　１．２．１．２临床路径的实施　临床路径应用表格分为医疗用和患者用两种。医疗用表格显示每　日标准治疗护理计划、相关数据和执行情况的记录内容。患者用路径　应用表格将每天的治疗与护理内容使用通俗易懂的词汇描述，如术后　几小时进食，进食的种类、下床时间，走动几步，腹胀程度，肛门排　气次数及时问等。　１．２．２观察与评价　采用国际临床路径常用指标，包括：①护理质量。统计术后腹胀　发生率、肛门排气次数及时间。术后恢复情况、并发症的发生。②住　院费用。③住院日。　１．２．３统计学处理　采用ＳＰＳＳ　１Ｏ．０软件进行统计学分析，组问比较用ｔ检验，计数资　料采用　检验。　２结果　２．１两组患者腹胀发生情况比较（表１）。　表１两组惠者腹胀发生情况比较【ｎ（％）］　注：两组腹胀发生率比较，　＝１７．３５７２，Ｐ＜０．０１；两组肛门排气　时间比较，ｔ＝２．６７１２，Ｐ＜０．叭　２．２两组患者术后并发症发生情况比较（表２）。　表２两组患者术后并发症发生情况［ｎ（％）】　注：　＝６．５８１４，Ｐ＜０．０５　３讨论　３．１实施临床路径管理能提高临床治疗与护理质量。术后患者通常需　要卧床一段时间，再由于术前为增强体质，患者增加了高蛋白高热量　食物的进量，增加胃肠道的负担；因为病痛，减少了活动量，造成胃　肠蠕动减弱；术中肠管受到激惹，使肠蠕动减少　，使过多气体积聚　Ｊｕｌｙ　２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．２０　于肠腔不能从肛门排出；还有术后一些患者因为疼痛而呻吟、抽泣，　使吞气量增加，吸气时大量的空气进入胃肠道等原因，常产生腹胀，　不仅给患者带来不适感，而且严重的腹胀可使膈肌抬高，影响呼吸功　能；使下腔静脉受压影响血液回流，诱发下肢深静脉血栓的形成；使　腹壁肌肉张力增加，造成切口疼痛，影响切口愈合　】，同时如果肠蠕　动恢复较慢，可导致肠粘连的发生。卵巢癌根治术后早期功能锻炼，　早进食可有效促进肠蠕动的恢复，增加肠蠕动，预防腹胀，缩短肛门　排气时间，尽快恢复日常生活能力有重要的作用。实施临床路径管理　后，护理人员按照每Ｅｌ标准护理计划，在为患者做好解释工作，取得　患者合作的前提下，术后６ｈ开始指导患者进行功能锻炼，首先是上下　肢活动和腹周按摩，术后第１天视患者情况而定进行下床活动。对照　组患者由于担心术后疼痛及伤Ｅ１裂开等原因，下床活动时间推迟。　术后６～８ｈ麻醉作用消失后，胃肠道功能会逐渐恢复正常，此时鼓励　患者进食，通过咀嚼运动可反射性引起胃肠蠕动。另外，食物本身直　接刺激胃肠道，亦能促进肠蠕动的恢复。所以实验组患者后６～８ｈ即　开始进食少量高能量少渣、易消化的清淡饮食，如米汤、稀面汤、蔬　菜汤等，禁忌食用奶制品、豆浆、糖水等，以免增加肠道积气，导致　腹胀，影响切口愈合。待肛门排气后逐渐过渡到半流质饮食、软食；　对照组则在肛门自然排气后开始进食。两者比较，发现实验组较对　照组腹胀发生人数明显降低（Ｐ＜０．叭），术后并发症发生率明显降低　（Ｐ＜０．０５）。如表１、２所示。　３．２实施临床路径管理可以缩短住院时间，减少住院费用。临床路径　以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的诊　疗护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗　护理过程，减少不必要、不合理的诊疗护理行为，而且还可以规范诊　疗护理行为应完成的时间等，增强了护理行为的计划性　】。这种在规　定时间内实现并达到预期效果的行为，降低了诊疗护理服务成本。　３．３临床路径管理简化护理文书书写。实施临床路径，通过临床路径　表对患者进行动态跟踪记录，内容涉及患者生理、心理、社会状态　的评估、各种检查、治疗项目、患者及家属的教育、出院计划、预　期效果、变异记录及康复运动等内容，医师只需根据患者的病情在　相关的医嘱栏签名，护理人员执行，无需抄写医嘱，而只在相应栏　内签名。省去了反复抄写的麻烦，也避免因抄错而导致的护理差错　及事故的发生。在具体的实施过程中，若患者病情无特殊变化，则　在路径表相应的内容旁写“Ｔ”，若出现病情变化则在相应内容旁记　录…Ｆ　，并在护理记录单上作详细分析与记录，这样既全面又重点　突出，同时又省去文字书写，从而避免主客观因素对护理文件质量　的负面影响。　综上所述，临床路径管理应用于卵巢癌术后患者腹胀，效果显著，　对术后康复、减少术后并发症也切实有效。值得进一步推广应用。　参考文献　［１】成翼娟，戴红霞，宁宁．临床路径在膝关节镜手术患者中的应用　研究［Ｊ］．中华护理杂志，２００４，３９（７）：４８９．　【２】赵杰刚，阿部俊子．日本临床路径实施概况及护理文件模式『Ｊ］．　中华护理杂志，２００４，３９（５）：３９１．　［３】杨妮卓．护理干预对剖官产术后患者腹胀的影响［Ｊ］．吉林医学，　２０１２，３３（２４）：５３３９—５３４０．　【４】吴晓兰，温清霞，吴晓丽涪０宫产术后腹胀的原因分析及护理对　策［Ｊ］．国际护理学杂志，２０１１，３０（１０）：１４７３—１４７５．　［５］Ｔｈｏｍａｓ　Ｒ，Ｇａｄａｃｚ　ＭＤ．Ｇｅｎｅｒａｌ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐａｔｈｗａｙｓ：ａｎ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ　Ｓｕｒｇ，１９９７，６３（１）：１Ｏ７一ｌ１０．