抗精神抑郁(焦虑)药物在恶性肿瘤癌痛治疗中的应用

维普资讯 http://www.cqvip.com 现代预防医学２００７年第３４卷第５期ＭｏｄｅｒｎＰｒｅｖｅｎｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，２００７，Ｖｏ１．３４，ＮＯ．５　文章编号：１００３—８５Ｏ７｛２ＯＯ７ｌ０５—０９９８—０４　中图分类号：Ｒ７３０．５３　文献标识码：Ｃ　【临床与预防】　抗精神抑郁（焦虑）药物在恶性肿瘤癌痛　治疗中的应用　高文斌　，韩金娣　，杜敏２　吕德贤　，杨醇醇２，孙月吉　，王怀瑾ｚ　恶性肿瘤作为一种心身疾病在目前人类致死的主要因素中　列第２位，据ＷＨＯ统计，每年全球新发癌症患者约为１　０ｏＯ　淋巴瘤９例，结（直）肠癌８例，鼻咽癌６例，食道癌５例，　胰腺癌３例，胆管癌２例。疼痛药物干预治疗病例选择标准：　万以上，其中，约有３０％～５０％伴有不同程度的癌痛。癌痛已　经成为恶性肿瘤的主要并发症之一。同样，恶性肿瘤的发生、　发展均与社会、心理因素有着不可忽视的联系，患者情绪上的　变化又以抑郁情绪最为常见，它可以直接影响患者的治疗、疗　效、预后［　。本课题对恶性肿瘤患者的抑郁情绪和疼痛以及其　他相关因素进行了调查分析，并对伴有疼痛和抑郁情绪者应用　抗抑郁药物进行辅助性干预治疗。　１对象与方法　１．１　对象　①具有轻、中度以上的慢性疼痛；②年龄≥１８岁；③具备　按照研究方法服药并完成临床观察、评价和记录者；④　预计生存期≥１月（２８　ｄ）以上者。病例的剔除标准：①中枢　神经系统疾病（癫痫病史，合并脑转移癌病例）；②精神疾　病；③阿片类药物，５一羟色胺再摄取抑制剂类药物和三环类　抗抑郁药物过敏者；④２周内应用过单胺氧化酶（ＭＡＯ）抑　制剂者；⑤具有严重的心脏、肝脏、肾脏功能障碍者；⑥不　符合“疼痛药物干预治疗病例选择标准”中任何一项者。　１．２调查工具　１　２．１患者抑郁情绪评定肿瘤组：选择２００２年２月～２００５年１Ｏ　采用Ｚｕｎｇ氏抑郁自评量表（ＳＤＳ）￣２］，　１．１．１　临床调查对象将总分×１．２５作为患者的标准分，标准分５Ｏ分以上为抑郁，抑　郁的严重程度＝标准分／８０，以Ｏ．５～Ｏ．５９为轻度抑郁；０．６～Ｏ．６９　月于我院住院的恶性肿瘤患者共计５６０例，其中男２２６例，女　３３４例；年龄２３～８５岁，平均年龄（５１．２４±１１．６３）岁；职业：　为中度抑郁：０．７以上为重度抑郁。　１．２．２医学应对问卷（ＭＣＭＱ）　由Ｈｅｒｍａｎ　Ｆｅｉｆｅｌ编制，姜乾　金译＿３］，分为面对、回避和屈服３种应对方式。　１．２．３社会支持评价量表　由肖水源编制［４３，包括客观支持、　主观支持和支持利用３个方面．得分高者表示社会支持好。　干部６８例，工人或职员３６４例，农民８２例，其他４６例；病　种：乳腺癌１５８例，卵巢、子官及官颈癌８３例，肺癌７９例，　胃癌６９例，原发性肝癌４６例，（非）何杰金氏淋巴瘤３６例，　结（直）肠癌３３例，鼻咽癌１２例，食管癌９例，胰腺癌９　例，骨肿瘤６例，胆管癌４例，其他恶性肿瘤１６例；对照组：　同期住院的普通内科患者１８０人，其中男９６例，女８４例；年　龄３１～８１岁，平均年龄（５７．０５±１６．７８）岁；职业：干部２４　例，工人或职员１１７例，农民２２例，其他１７例；病种：内分　泌系统疾病４７例，心血管疾病４１例，脑血管疾病３３例，消　化系统疾病２６例，呼吸系统疾病２１例，其他（不包括血液系　统疾病）１２例。肿瘤组与对照组患者除其就诊疾病外，无明　显其他躯体疾病及精神疾病，且两组在年龄、性别、职业、文　化程度、居住地区、婚姻情况、家庭经济情况和就诊住院交费　１．２．４　患者的一般状况、病情程度　采用卡氏（ＫＡＭＯ．　ＦＡＳＫＹ，Ｋ）评分，Ｏ～１０ｏ分评分，分值高者一般状况、病情　较好。　１．２．５　疼痛的程度及分级　采用主诉疼痛分级法（ＶＲＳ）和数　字疼痛分级法（ＮＲＳ）［５１。　１．２．６一般情况问卷调查了解患者的性别、年龄、职业、文　化程度、婚姻情况、家庭经济收入、对肿瘤的认知情况、病　程、癌前刺激因素（负性生活事件）等内容。　１．２．７　生活质量评分　采用数字标尺法［５］。对患者６个方面的　方式等情况基本一致。　１．１．２临床药物应用对象　收集我院２００２年２月～２００５年１Ｏ　生活质量进行评估，包括一般活动、情绪、行走能力、与他人　交往、睡眠和对生活的喜爱，１“表示无障碍，”１Ｏ“表示完全　障碍。　１＿３　方法　月于我院住院的恶性肿瘤患者伴有疼痛和抑郁情绪者共计１２６　例，男７４例，女５２例；年龄２７～８３岁，平均年龄５２．５８＋　１Ｏ．３６岁；职业：干部１１伊』，工人或职员５９例，农民２４例，　其他３２例；病种：肺癌２６例，原发性肝癌２３例，乳腺癌１６　例，卵巢、子官及官颈癌１５例，胃癌１３例，（非）何杰金氏　１．３．１　调查方法　全部患者在医护人员的帮助下，由患者本人　对各相关量表进行填写．并对其进行同步相关内容的评定和评　价。分析恶性肿瘤患者和普通内科住院患者中抑郁症状的发生　情况（发生率）以及程度差异，比较两者的区别；在恶性肿瘤　基金项目：　大连市医药卫生科技课题基金资助（２００２０３３）　患者中，调查分析以卡氏（ＫＡＭＯＦＡＳＫＹ）评分４Ｏ分为标准，　不同病情程度患者的抑郁情绪发生情况（发生率）以及程度，　比较其差异；比较分析主诉疼痛和非疼痛患者中抑郁情绪的发　生率和疼痛患者中抑郁和疼痛分级之间的关系。分析抑郁的相　关因素以ＳＤＳ标准为因变量，以年龄、性别、职业、文化程　度、婚姻情况、家庭经济收入、对肿瘤的认知情况、病程、癌　作者简介：　高文斌（１９７１一），男，硕士，副主任医师，研究方向：肿　瘤内科及肿瘤介入基础　作者单位：　１．大连大学附属中山医院肿瘤内科，大连，１１６００１；２．大　学附属新华医院肿瘤内科；３．大连医科大学伦理心理学教　研室　维普资讯 http://www.cqvip.com 现代预防医学２００７年第３４卷第５期Ｍｏｄｅｒｎ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００７，Ｖｏ１．３４，Ｎ０．５　前刺激因素（负性生活事件）、疼痛程度、医学应对方式、社　ＳＰＳＳ　１０。０软件包根据资料的性质进行ｔ检验、　检验、　检验　会支持等多因素为自变量，进行逐步多元回归分析。　和多元逐步回归分析。一。　　１．３．２药物干预治疗对１２６例患者依照其就诊和接受治疗的　时间先后顺序随机分组，每组６３人。在不受干扰，继续常规　２啪８ｌ结果　。　　应用止痛药物的同时，进行抗抑郁药物辅助性干预治疗。抗抑　２．１　住院患者中抑郁症状的发生情况及其程度　掌　誊　郁药物选择５一羟色胺再摄取抑制剂氟西汀２０　ｍｇ／ｄ（氟西汀　约有４７．１４％的肿瘤患者伴发有抑郁症状，而普通内科患　组）和三环类抗抑郁药物氯丙咪嗪２５０　ｍｇ／ｄ（氯丙眯嗪组）　者的发病率仅为１３．８９％。两者差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；　口服，分别于服药当日及服药后３周进行相关各项指标的评　抑郁症状的发生程度比较，普通内科患者以轻度为主，占　拟抛　定、比较。观察抗抑郁药物的应用对缓解恶性肿瘤患者临床抑　７６．ｏ０％，重度抑郁患者占４．００％，而肿瘤内科患者轻度、中度　郁症状的作用及疗效：抗抑郁药物与止痛药物联合应用．对患　抑郁发生情况相近，重度抑郁患者明显增高，占２０．８３％，两　者疼痛程度、强度的影响；观察抗抑郁药物应用的毒副反应情况。　者差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。　１．３．３统计学方法全部数据输入计算机，建立数据库．采用　表１住院患者抑郁情绪发生率及其程度比较（ｘｌＯ　）　科室　抑郁患者　发生率　抑郁程度　轻度　发生率　中度　发生率　重度　发生率　ｌ　４．ｏ０　一　ｌ９．３８　［注］　：组间比较差异有统计学意义，Ｊｐ（０．０５，下同　蠹　５６　２．２肿瘤患者病情程度对其抑郁情绪发生率及其程度的影响　症状发生程度的比较上，３４．４０％的病情严重（ＫＡＲＮＡＦＳＫＹ评　８５．０３％的病情严重（ＫＡＲＮＡＦＳＫＹ评分＜４０分）肿瘤病　分＜４０分）肿瘤病例抑郁症状表现为重度抑郁，２９．６０％的患　例有抑郁症状表现。在病情相对较轻的肿瘤患者中其发生率为　者表现为轻度抑郁；相对应在病情较轻的患者中其发生率分别　。　俘　３３．６６％。两者比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；而且在抑郁　为８．６３％和５７．５５％，两者差异有统计学意义　＜０．０５），见表２。　表２病情对肿瘤患者抑郁情绪发生率及其程度的影响（ｘｌＯ　）　２．３肿瘤患者中疼痛和抑郁症状之间的关系　别为７．６９％、３０．７７％和６１－５ｌ４％，两组间差异有统计学意义（Ｐ　在有主诉疼痛的患者中其抑郁症状的发生率高达７２．９２％．　＜０．０５），见表４。　两组间比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表３。　２．５抑郁相关因素的分析　表３疼痛和抑郁症状之间的关系（ｘｌＯ。）　在　＝０．０５水平上，进入回归方程的依次是疼痛程度、屈　服、卡氏评分、主观支持和支持利用。疼痛程度和屈服与抑郁　组别　例数　百分率　！垄竺　成正相关，卡氏评分、主观支持和支持利用与抑郁负相关，见　例数　发生率　表５。　２．６药物治疗前两组疼痛和抑郁情况比较　两组患者在治疗前疼痛的ＮＲＳ评分和抑郁标准分相近，　差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表６。　２．７抗抑郁药物对疼痛的辅助性干预治疗疗效比较　在应用抗抑郁药物治疗后，氟西汀组患者抑郁情绪明显缓　２．４肿瘤患者抑郁情绪与疼痛分级的关系　解，治疗前后差异有统计学义意（Ｐ＜０．０５），氯丙咪嗪组患者　７２．９２％的疼痛患者同时具有抑郁症状发生．而非疼痛的患　治疗前后抑郁情绪也有一定的缓解，但差异无统计学意义（Ｐ　者中其发生率仅为２７．０８％，两者比较差异有统计学意义（Ｐ＜　＞０．０５）；同时，ＮＲＳ在两组患者中均明显下降，差异有统计　０．０５）；同时在抑郁患者中伴有重度疼痛者为２０．７１％，中度疼　学意义（Ｐ＜０．０５），见表７。　痛者为４５．７２％，轻度为３３．５７％。与无抑郁症状患者相比，分　维普资讯 http://www.cqvip.com 现代预防医学２０Ｏ７年第３４卷第５期Ｍｏｄｅｒｎ　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２００７，Ｖｏ１．３４，ＮＯ．５　表４肿瘤患者抑郁情绪与疼痛分级的关系（ｘｌＯ之）　表５　ＳＤＳ评分与相关因素的多元逐步回归分析　表６治疗前两组疼痛、抑郁情况比较（　±　）　［注］组问比较Ｐ＞０．０５，差异无统计学意义　［注］Ｒ　＝０．５５１，ｓ＂＝４．８９９１，，＝１１．６５７，Ｐ＜０．００１　表７抗抑郁药物对疼痛干预治疗疗效比较（　±　）　［注］・：治疗前后比较Ｐ＜０．０５；¨：治疗前后比较Ｐ＞０．０５　２．８抗抑郁药物对患者生活质量改善的情况　重，前后比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；精神状态、情　由于抗抑郁药物的使用，氟西汀组患者在治疗前后生活质　量各项均明显改善，统计学处理差异显著（Ｐ＜０．０５）；氯丙咪　嗪组患者在食欲、睡眠、日常生活３项不但未见改善。反而加　绪、与人交往和生活乐趣４项前后比较略有改善，但差异无统　计学意义（Ｐ＞０．０５），见表８。　表８抗抑郁药物对患者生活质量改善的情况（　±　）　氟西汀组　项目　氯丙咪嗪组　使用前食欲　６．７８±ｎ６６　使用后　４．６８±０．２９　使用前　６．５６±０．９８　使用后　８．０４±１．０２　：　Ｅｔ常生活　￥　－　一　■０　　－　。６．４８±０．７４　４．１６±０．５３　＆３１±０．８０　８．７７±０．４８　４；¨曦　强　§　曩Ｉ｜　ｆ　《强　－　＊　誊ｉ　　：％　情绪　６．８７±０．２５　４．４７±０．３８　６．６６±０．３５　５．８９±０．５３　ｌ　ｔ鼙巷　｜　｜　Ｉ　≮　誊ｌ　ｌ６９　，　繁毫　一－ａ　番　曩　ａ｜　龟毛　４．１２±０．３４　　｜餐：　蔫餮鼍。　６．８１±０．４４　６．３６±０．３８　生活乐趣　６．５２±０．５７　２．９药物不良反应　国际疼痛研究会给疼痛的定义为“疼痛是一种令人不快的　感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛经　氟西汀组患者在用药期间未见有明显的不良反应发生。氯　丙咪嗪组患者中出现锥体外系反应６例，占９．５２％；出现较明　显的抗胆碱样副反应４例，占６．３５％；药疹３例，占４．７６％；　体位性低血压１例，占１．５９％。　常是主观的”。恶性肿瘤作为一种心身性疾病其患者尤其容易　受到精神、心理状态和社会、经济因素的影响而产生抑郁症　状，加重疼痛的程度。有时药物、手术或放疗本来可以使患者　的肉体上的疼痛得以缓解，却因精神状态的不佳而得不到满意　３讨论　的效果［１］。因而，当患者的疼痛难以解决时，解除心理一社会　维普资讯 http://www.cqvip.com 干扰因素是使其摆脱疼痛痛苦的一种重要的手段。　疼痛感受伤害的知觉是由感觉神经的活动与心理因素之问　相互作用所决定的．虽然感觉神经的活动在癌痛中占有主导地　位．但心理过程能有力地影响疼痛的表现。疼痛的心理效应可　以影响疼痛冲动的传递过程，疼痛的反应过程，镇痛的效应以　其机理考虑：一方面因为患者嗜睡而提高了患者疼痛的阈值，　另一方面三环类抗抑郁药物所作用的神经递质有可能与疼痛递　质相同或相近。这一方面有待于进一步从神经递质角度观察、　研究㈦。但是。该类药物的其他副反应发生率较高，以牺牲患　者的生活质量来增强止痛药物的效果当然是有悖于其目的的选　及疼痛的原发因素。由此。临床疼痛提出了心因性疼痛的概　念．即无躯体疾病的疼痛发生是由心理性因素所引起　。心　理性疼痛可能是解决心理矛盾，缓解恐惧，宣泄焦虑，解除抑　郁的一种心理防御机制。恶性肿瘤患者是一类具有特殊心理素　质和人格特征的人群。恶性肿瘤作为一种心身性疾病其患者尤　其容易受到精神、心理状态和社会、经济因素的影响而产生抑　郁和（或）焦虑症状，加重疼痛的程度。抑郁情绪也受到这种　心理因素的影响较大。而且也容易受到精神、心理状态和社　会、家庭、经济因素的影响而加重疼痛的程度【６】。　ＢＵＫＢＥＩｔＧ等人报告：在正常的人群中约有７％～１２％的男　性和２０％－２５％的女性。在一生中有可能患过一次以上抑郁和　（或）焦虑症，在综合性医院的肿瘤科住院病人中约有４２％的　患者有中度或重度的抑郁和（或）焦虑症，研究还发现，７７％　的病情严重（ＫＡＲＮＡＦＳＫＹ评分＜４０分）肿瘤病例有抑郁和　（或）焦虑表现，在病情相对较轻的肿瘤患者中其发生率为　２３％￣ｓ．９】。这与我们在临床上的调查结果相近［６】。　目前癌痛的止痛治疗单纯依赖于止痛药物的强镇痛作用．　阿片类止痛药物与宿主的抵抗力之间相互抵抗．虽然不能直接　增加患者的感染机会。但止痛药物可以间接地增加病人的感染　危险性，这些均提示癌痛与单纯药物止痛的局限性、弊端。因　此，在恶性肿瘤患者癌痛治疗中加用抗精神抑郁和（或）焦虑　类药物实属必要。在既往恶性肿瘤患者疼痛与抑郁情绪之间的　研究上已经证实：在恶性肿瘤的疼痛治疗中加用抗精神抑郁药　物实属必要。　本文约有４７．１４％的肿瘤病人伴发有抑郁症状。其发生率　明显高于普通内科患者，而且，其抑郁发生程度以中、重度为　主。在抑郁的发病人群中。肿瘤病情的加重将引发抑郁症状的　发生和加重。主诉疼痛是影响患者抑郁情绪的重要因素。抑郁　情绪也是加重疼痛程度一个主要因素，二者之间相互影响，具　有相互协同的作用。有效地控制疼痛是治疗抑郁情绪的有效手　段，与抑郁相关的多因素回归分析中，进入回归方程的依次　是：疼痛的程度、屈服、卡氏评分、主观支持和支持利用。其　中，疼痛程度和屈服与抑郁成正相关，卡氏评分、主观支持和　支持利用与抑郁负相关［１０．ｎ】。在对疼痛伴发抑郁的病人应用氟　西汀或氯丙眯嗪进行药物干预治疗后表明，患者的抑郁情绪明　显缓解，氟西汀组病人的缓解程度更加显著，而且有效的改善　了病人的生活质量；氯丙咪嗪组病人的食欲、睡眠和日常生活　等３项却术见有改善，反而加重，病人的精神状态、情绪、与　人交往和生活乐趣等４项在治疗前后有所改善。目前临床上常　用的三环类抗抑郁药物（如：氯丙咪嗪）能阻止中枢神经突触　前膜对去甲肾上腺素的再摄取，阻断Ａｃｈ，以达到抗抑郁的目　的。但是，氯丙眯嗪的副作用较大，了其在临床上对单纯　抑郁病人治疗上的使用，一般不作为首选，但在癌痛伴发抑郁　患者中。其嗜睡等方面的副反应将有可能成为止痛剂的协同剂　而增强其止痛的效果，这在氯丙咪嗪组患者中已经得到证实，　择，不宜作为推广和首选【　。也不适宜于恶性肿瘤患者的使　用。高效、高选择性的５一羟色胺再摄取抑制剂一氟西汀既可　以达到抗抑郁的效果，其毒副反应小，使用安全，可靠，尤其　适合体弱的癌痛、抑郁患者使用，值得临床上广泛推广、使　用。　本课题在研究中未能对患者进行在神经递质水平上的进一　步研究。这对于进一步明确引发抑郁和疼痛的递质相互关系，　和药物治疗的侧重方向会有所影响，这有待于进一步的临床观　察和研究。　综上所述．肿瘤患者中抑郁症状的发生率明显高于普通内　科患者，抑郁症状的发生程度亦重于后者；疼痛和抑郁情绪是　互为影响和加重。两者之间具有协同作用。疼痛程度的加重将　引发患者抑郁情绪的发生。有效地控制疼痛是治疗抑郁情绪的　有效手段。应用抗抑郁药物治疗后患者的抑郁情绪明显缓解。　氟西汀效果优于氯丙咪嗪。同时也有效地减轻了患者的疼痛。　参考文献：　［１］曹世龙主编．肿瘤学新理论与新技术［Ｍ］．上海：上海科技教育　出版社。１９９７．１０８６～ｌ　１０９．　［２］张明园．精神科评定量表手册［Ｍ］．第２版．长沙：湖南科技技术　出版社．１９９３．３８．　［３］姜乾金，沈晓红．医学应对问卷［Ｊ］．中国心理卫生杂志，１９９９　（增刊），１２４．　［４］肖水源．社会支持评定量表［Ｊ］．中国心理卫生杂志，１９９９（增　刊），１２７．　［５］孙燕，周际昌．临床肿瘤内科手册［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　１９９７．５３—５４．　［６］高文斌，王丽双，尹良伟，等．恶性肿瘤患者抑郁情绪与疼痛的　调查分析［Ｊ］．神经疾病与精神卫生，２００２，２（３）：１８６—１８８．　［７］陈虹，马军，宋秀珍，等．晚期癌症姑息治疗患者抑郁及其相关　因素研究［Ｊ］．中华癌症姑息医学杂志，２００２，ｌ（３）：１２５—１２７．　［８］ＭａｓｓｉｅＭ　Ｊ，Ｈｏｌｌａｎｄ　Ｊ　Ｃ．Ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｔｈｅ　ｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎｉｃ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，１９９０，５１（ｓｕｐｐ１）：１２．　［９］Ｄｅｒｏｇａｔｉｓ　Ｌ　Ｒ，Ｍｏｒｒｏｗ　Ｇ，Ａｂｅｌｏｆｆ　Ｍ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ　ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ　ａｍｏｎｇ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］，ＪＡＭＡ，１９８３，　２６７：７５１．　［１Ｏ］Ｃｏｈｅｎ．Ｓｔｒｅｓｓ　ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｓｔｓ　ｏｆ　ｃｏｐｉｎｇ．Ｉｎ：Ｃｏｈｅｎ　Ｓ　ｅｄｉ—　ｔｅｄ．Ｂｅｈａｖｉｏｒ　Ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔａｌ　ｓｔｒｅ￣ｏｓ［Ｍ］．Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：　Ｐｌｅｎｕｍ　Ｐｒｅｓｓ．１９８６．１—２３．　［１１］Ｃａｐｌａｎ　Ｇ．Ｍａｓｔｅｒｙ　ｏｆ　ｓｔｒｅｓｓ：Ｐｓｙｃｈｏｓｅｃｉｌａ　ａｓｐｅｃｔｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｓｙ—　ｃｈｉａｔｒｙ，１９８１，１３８：４１３．　［１２］ＩＪａＩｌｉ　Ｚ，Ｋｒｉｓｔｉｎｅ　Ｔ　Ｓ，Ｆａｎｎｉｅ　Ｇ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　ｖａｒｉａｂｌｅｓ　ｎａｄ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ　Ｎｕｒｓｉｎｇ，１９９６。１９：４４．　［１３］Ｇｏｔｔｓｃｈａｌｋ　Ｌ　Ａ。Ｆｒｏｎｃｚｅｋ　Ｊ，Ｂｕｃｈｓｂａｕｍ　Ｍ　Ｓ．Ｔｈｅ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｎｃｕｒ—　ｏｂｉｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｈｏｐｅ　ａｎｄ　ｈｏｐｅｌｅｓｓｎｅｓｓ［Ｊ］．Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，１９９３，５６：　２７０—２８１．　Ｉ收稿日期：２００５—１２－２１）