（ 年 月）
巡查对象 派驻村及 职务 巡查时间 在岗时间 工作情况 存在问题 整改建议 是否建议给予批评教育、责令书面检查、诫勉谈话等处理 巡查组组长签字 签字： 年 月 日 巡查组成员 注：1、此表一式三份，巡查对象留存一份，巡查组留存两份，一份交县委下乡办留存备案，一份反馈派出单位，放入干部人事档案。
2、此表在每日巡查驻村工作时，由巡查组人员填写。
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