英美分级诊疗实践及对我国的启示

筻里墼堇　堡　医学与哲学２０１　５年７月第３６卷第７Ａ期总第５２８期　英美分级诊疗实践及对我国的启示　张　雪①　杨柠溪②　摘要：科学有序的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务效率、合理利用医疗卫生资源、节约医疗费用的重要途径。在综述英　国、美国分级诊疗主要实践经验的基础上，分析其作用与意义。通过总结与分析我国分级诊疗实施中暴露的问题及国外　的经验，提出构建新型分级诊疗医疗服务体系，改革全科医生培养及管理制度，建立分级诊疗的财政、医保等配套机制，制　定适合国情的分级诊疗的标准和规范，完善公立医院分级诊疗的绩效考核机制，培养患者良好的医疗观和就医习惯等改　革建议。　关键词：分级诊疗，医疗资源，医疗服务体系　中图分类号：Ｒ１９７　文献标识码：Ａ　文章编号：１００２—０７７２（２０１５）０７—００７８—０４　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｏｆ　Ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　Ｕ．Ｋ．ａｎｄ　Ｕ．Ｓ．Ａ．ａｎｄ　Ｔｈｅｉｒ　Ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｔｏ　ｃｈｉｎａ　ＺＨＡＮＧ　ｘｕｅ，ＹＡＮＧ　Ｎｉｎｇ－ｘｉ．Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｐｏｌｉｃｙ，Ｒｅｎｍｉｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１００８７２，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ａ　ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ　ａｎｄ　ｏｒｄｅｒｌｙ　ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ　ｉｓ　ａ　ｖｉｔａｌ　ｐａｔｈ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｅｒｖｉｃｅ，ｒａｔｉｏｎａｌｌｙ　ｕｔｉｌｉｚｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ａｎｄ　ｓａｖｅ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅｓ．Ｔｈｉｓ　ａｒｔｉｃｌｅ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ　ｔｈｅ　ｏｆ　ｍａｊｏｒ　ｍｅｔｈｏｄ　ａｎｄ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｏｆ　ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　Ｕ．Ｋ．ａｎｄ　Ｕ．Ｓ．Ａ．，ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｉｔｓ　ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．　Ａｄｄｉｔｉｏｎａｌｌｙ，ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｓｕｍｍａｒｙ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｅｘｐｏｓｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ　ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｂｒｏｕｇｈｔ　ｆｒｏｍ　ｏｖｅｒｓｅａｓ，ｔｈｅ　ａｕｔｈｏｒｓ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ　ｔｏ　ｂｕｉｌｄ　ａ　ｎｅｗ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｓｙｓｔｅｍ　ｆｏｒ　ｈｉｅｒａｒｃｈｉｃａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｒｅｆｏｒｍ　ｔｈｅ　ｃｕｌｔｉｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｓｙｓｔｅｍ　ｏｆ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｐｒａｃｔｉｔｉｏｎｅｒｓ，ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　ｓｕｐｐｏｒｔｉｖｅ　ｆｉｎａｎｃｉａｌ　ａｎｄ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ｆｏｒｍｕｌａｔｅ　ｔｈｅ　ｓｏｕｎｄ　ｓｔａｎｄａｒｄｓ　ａｎｄ　ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ，ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｆｏｒ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ，ａｎｄ　ｄｅｖｅｌｏｐ　ａ　ｐｏｓｉｔｉｖｅ　ｓｅｎｓｅ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　ａ　ｐｒｏｐｅｒ　ｍｅｄｉｃａｌ—ｓｅｅｋｉｎｇ　ｃｕｓｔｏｍ　ａｍｏｎｇ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｍｅｄｉｃａｌ　ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ，ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｓｙｓｔｅｍ　新医改进行六年多的时间，“看病难”问题并没有得　到根本性的缓解，目前大医院人满为患，而小医院和基　层卫生服务机构资源闲置的现象仍普遍存在。２０１４年　第十二届全国人民代表大会《工作报告》中提出健　全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执　配套的首诊和转诊制度。　建立分级诊疗制度，加强对于分级诊疗制度的顶层　设计，明确开展基层首诊、双向转诊的路径和关键环节，　将有利于优化医疗资源配置，有利于降低医疗费，有利　于完善医疗服务体系结构，有利于构建和谐的医患关　系，更能推动我国“看病难”问题的解决，是深化我国卫　业，让群众能够就近享受优质医疗服务。分级诊疗制度　的建立和完善已成为卫生医疗改革下一阶段的重　点工作。　１　分级诊疗的概念及意义　生医疗改革的有效措施。　２国外分级诊疗的实践　２．１英国分级诊疗的实践　英国是实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家　通过文献分析及研究，笔者认为分级诊疗是指　不同层级、不同类别医疗机构之间通过多种实现方式，　在医疗服务上的一种分工合作的状态，其实质是一种基　于医疗服务需求的逐级诊治过程以及医疗资源配置和　使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形　态。实施过程中需要由一系列规章制度、人才技术和激　励约束机制做保障。　之一，经过多年发展和完善，成为英国福利制度中的典　型代表。　２．１．１　分工明确的三级医疗服务网络　在英国，医疗服务分为初级、二级和三级。初级服　务最为普遍，针对一些较轻的疾病提供普通的门诊服　务，提供者为全科医生；二级服务的供方则是医院，主要　随着有关文件的出台，分级诊疗得到了越　来越多的关注和重视，也被逐步推进落实。从国际上来　收治急诊、重症患者及需要专科医生治疗的患者；三级　医疗服务则是为一些重症患者进行更加专业化的诊疗、　护理服务　。　看，欧美等国家普遍存在分级诊疗制度以及与分级诊疗　①中国人民大学公共管理学院　北京　１００８７２　②北京大学医学人文研究院　北京　１００１９１　２．１．２　规范化管理的全科医生制度　作为公民健康的“守门人”，全科医生指导患者科学　有序就医、按需就诊。英国具有规范的全科医生管理制　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ｊｕｌ　２０１５．Ｖｏｌ　３６．Ｎｏ　７Ａ，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ　５２８　度，全科医生要经过系统、规范化的培养，且人行门槛较　高，准入考核严格。此外，通过给予丰厚的薪金，稳定了　英国全科医生的数量，很大程度上保证了基层医疗卫生　机构的服务能力。　２．１．３覆盖广泛的社区首诊制度　英国法律为社区首诊提供保障，法律规定公民或持　６个月以上签证的外国公民必须注册家庭医生，并与其　签约。非紧急情况下，社区居民生病后必须首先去看全　科医生，由他决定后续的治疗方案。全科医生决定患者　是否可以接受二级和三级医疗服务。　２．１．４规范有效的首诊转诊管理机制　为了使全科医生首诊机制更加规范，英国采取“政　府购买服务”的措施，即通过第三方的初级保健托管机　构（ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｅ　ｔｒｕｓｔｓ，ＰＣＴｓ）与全科医生合作。国民　卫生服务体系（ｎａｔｉｏｎａｌ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｅｒｖｉｃｅ，ＮＨＳ）将国家卫　生服务预算３／４的资金直接分配给第三方机构，第三方　机构作为代理方，从社区卫生服务中心和医院统一购买　医疗服务，当地居民相当于医疗服务的购买者ｌ２］。资金　按人头分配，第三方机构可保留每年收入的盈余部分，　且不因此影响次年的资金配置，但必须把盈余资金用作　优化设备和提高医疗服务质量上。由于预算金额既定，　第三方机构更加重视预防性服务、健康教育的效果，以　期降低不必要的开支ｌ３］。在第三方机构的影响下，全科　医生的管理更加规范。　２．１．５科学严格的转诊监管机制　英国各类病种有规范的临床路径，有助于转诊的标　准化。此外，国家的健康质量框架（ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｆｒａｍｅｗｏｒｋ，ＱＯＦ）注重绩效评审，其内容涵盖临床服　务、机构服务、辅助服务和病人感受四个领域。为防止　全科医生转诊不规范，ＱＯＦ被列人全科合同，其评估指　标直接与全科医生的薪酬挂钩。　２．１．６　医保方面的　在医保方面，的制定为转诊提供保障与支撑，　限定公民除急诊危重症外，接受上级医疗必须经全科医　生转诊，否则医保不予支付，医院也不直接收治，患者如　果不看全科医生，就只能去高消费的私立医院。这种医　保的，客观上促进了分级诊疗的实施。　２．２美国分级诊疗的实践　美国是西方发达国家中唯一一个医保没有实现全　民覆盖的国家，其医疗服务模式以民间私营医疗与保险　为主，在此基础上，对特殊群体的社会医疗保险提　供扶持。在美国，人们根据自身需要投保商业性医疗保　险，接受保险公司提供的定点医疗单位的服务　］。具体　来看，美国分级诊疗的实现离不开以下体系和机制的相　互作用。　２．２．１　层次清晰的三级医疗体系　美国的医疗机构分为基层社区卫生服务机构、二级　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ｊｕｌ　２０１５．Ｖｏｌ　３６，Ｎｏ　７Ａ。Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ　５２８　苎差坌堑堡　墨堕垦型墼旦塑旦蚕二＝堂　里苎　医学与哲学２０１　５年７月第３６卷第７Ａ期总第５２８期　医院和三级医院。上述机构由合理的双向转诊制度联　系起来。基层社区卫生服务机构关注本社区的全体居　民，对其进行健康管理，同时开展常见病的首诊以及为　住院患者提供出院后的康复医疗［５］。二级、三级医院主　要接诊专科病人以及病情复杂危重的患者，并接收从下　级卫生服务机构转诊的患者。美国三类医院层次清晰，　分工明确，能有效满足不同患者的医疗需求，为分级诊　疗在美国良好实践提供坚实的基础。　２．２．２完善的基层医疗服务网　美国基层医疗服务体系由私人诊所、护理院、地区　卫生教育中心、县卫生局和志愿者团体等组成。这些机　构和组织不但能够担负患者的初级医疗服务、康复治　疗，还可以为社区提供预防、保健、健康教育咨询等综合　性服务。这种完善的基层医疗服务体系，为美国管理就　医需求及实现基层就医奠定了基础。　２．２．３管理式的医疗保健体系　美国的保健管理体系由医疗保险计划方（保险公　司）和医疗服务提供方（医疗机构）双方共同进行，通过　经济刺激及组织措施供需双方。美国的转诊模式　以保健管理体系为基础，美国的私人保险市场欣欣向　荣，其中有３／４是属于保健管理，１／４属于传统付费项　目＿６ｊ。美国的保健管理并非患者与医生之间自由双向　互选，其更加强调监督卫生服务的供给，卫生服务供方　与管理型卫生保健组织相互制约，严格控制参加者的权　益ｌ７ｊ。保健管理有健康维护组织（ｈｅａｌｔｈ　ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ　ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＨＭＯ）、优惠服务提供者组织（ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ　ｐｒｏｖｉｄｅｒ　ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＰＰＯ）、服务点组织（ｐｏｉｎｔ　ｏｆ　ｓｅｒｖｉｃｅ，ＰＯＳ）三种形式。这三种形式通过设置自付额　的高低影响患者支付费用，从而调节患者在网络内　（ｉｎ—ｎｅｔｗｏｒｋ）与网络外（ｏｕｔ—ｏｆ—ｎｅｔｗｏｒｋ）间的就医流　向，鼓励患者在网络内的社区就诊。通过保健管理体系　的经济激励作用，促使网络内的双向转诊科学、高效。　２．２．４　ＤＲＧｓ支付方式下的约束机制　疾病诊断治疗分类标准（ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ—ｒｅｌａｔｅｄ　ｇｒｏｕｐｓ，ＤＲＧｓ）为各种保险提供管理和报销的重要依　据。这种支付方式限定了规范的疾病住院指征与时间　周期，即某个病种或手术，患者恢复到了某种程度，必须　转到基层医疗机构或回家接受全科医生治疗。否则，延　期出院的治疗费用由患者自己承担　］。多年的实践表　明，ＤＲＧｓ这种支付方式，除了兼顾、医院、患者各　方利益，还能约束患者的就医行为，有利于双向转诊的　有序进行。　２．２．５约定俗成的就医习惯　在美国，尽管患者在选择医院、医生时没有强行规　定，但患者还是会在自己医疗保险中所签约的家庭医生　处首诊，以他们的指导为基础，确定进一步的治疗方案。　这与美国严格的医学教育密不可分，家庭医生经历的医　茎差坌堡堡　墨壁垦型墼堕塑旦　＝二堂　里蔓——————　医学与哲学２０ｉ５年７月第３６卷第７Ａ期总第５２８期　学训练毫不亚于大医院的医生。因此，人们对家庭医生　充分信任。同时大医院预约后等待时间较长，因此看病　找家庭医生已经成为一种约定俗成的就医习惯，在这种　文化影响下的就医习惯，为在美国实践分级诊疗提供了　有力的支持。　３　我国分级诊疗实施中暴露的问题　３．１基层诊疗服务能力薄弱　社区卫生服务机构的服务质量、技术水平以及从业　人员素质均比较薄弱，因此影响了社区首诊制的建立。　目前，我国８Ｏ％的卫生资源在城市，约８Ｏ　的城市卫生　资源被大中型医院占据，而基层优质卫生资源稀缺，城　乡医疗服务两极分化＿９］。２０１１年基层医疗卫生机构的　床位数、卫生技术人员数分别占床位总数、卫生技术人　员总数的２３．９　９／６和３９．２　９／６，比例明显偏低。以２０１０年　卫生费用为例，城市人均卫生费用为２　３１５．５元，农村　人均卫生费用仅为６６６．３元，城市人均卫生费用是农村　人均卫生费用的３．４８倍ｌ】　。２０１３年基层医疗机构诊　疗人次占总诊疗人次比重相比２０１２年下降了　０．６　［　。　３．２机构间缺乏信息沟通　医疗机构间缺少双向转诊的协作，机构间信息不　畅，转诊困难，医院和社区卫生服务机构均追逐自身利　益，导致这种互通更难进行。信息化建设可以更好地推　动数据共享，然而当前医院不重视信息化程度的提升，　阻碍了双向转诊制度的全面运行，建立资源共享的双向　转诊信息平台无疑能让双向转诊制度变得更加完善。　３．３　医疗报销制度影响　医保报销比例对患者选择就医机构影响较大，当前　我国患者生病就去大医院与医保制度息息相关。现行　的医保报销比例在三级医疗机构间区别甚微，不足以影　响患者的就医行为。现行的医保制度对社区首诊、双向　转诊没有明确的，不足以推动分级诊疗。　３．４缺乏统一的转诊标准、制度和监督机制　当前我国的转诊体系，各地区标准不一，而且没有　明确的向上转诊和向下转诊的标准，造成我国的转诊系　统混乱。双向转诊标准的不完善，易导致医疗行为的不　规范，很难明确哪些疾病、哪种病发程度需要转诊，大多　数情况下都是凭借医生的主观判断，带有很大的随意　性。此外，转诊制度也缺乏明确的监督管理机制，难以　对医、患、保三方的行为进行约束，因此不可避免地影响　到分级诊疗制度的有序开展。　３．５基层医院首诊制刚性不足　随着经济的发展，人们收入水平的提高，患者在就　医上有更多的选择，因而基层医院首诊制刚性显著不　足。据统计，２０１０年占医院总数４Ｏ．４６　的一级医院，　其诊疗人次仅占总诊疗人次的２．７５　，住院人数仅占　总住院人数的５．３５　，加上二级医院，诊疗人次之和占　总诊疗人次的５３．２９　，住院人数仅占总住院人数的　６４．３１　。而不到１０　的三级医院的诊疗人次和住院　人数却分别达到了４１．３０　和３５．６９　＿１　。因此，基层　医院首诊制刚性不足，了分级诊疗的进行。　４我国分级诊疗制度的改革建议　４．１　构建新型分级诊疗医疗服务体系　医疗卫生服务体系是一个完整的系统，在该系统　中，各级医疗机构、患者、医疗服务模式、医疗保障　等要素之间有着众多的联系。因此，这就需要我国在合　理配置医疗卫生资源的基础上，对社区医院加大财政投　入提高其服务能力。同时借鉴英美分级诊疗的实践，对　不同类型的医疗机构进行功能定位，根据不同医疗机构　的功能分级不同，形成社区机构与预防保健机构、医院　之间的协同合作的格局，构建职能互补的医疗卫生服务　体系，让患者在系统中获得最优服务，让医疗服务系统　发挥最大功能。　４．２改革全科医生培养及管理制度　进一步建立健全全科医生的培养、学历、晋职及其　待遇体系，形成与大型医疗机构医疗技术人才相并行的　两大体系，从根本上解决当前大型医疗机构从基层挖人　才，基层人才流失严重的局面。此外，培养医者的人文　情怀至关重要。医生不仅要医人，更要医心，从身一　心一灵到知一情意，最终提升到救助一拯救一救赎，　丰富“全人”的医学内涵，不断发扬“大医精诚”的精　神Ｅ１　３］。通过这些举措不断保证全科医生的数量和质　量，提高人文关怀，为分级诊疗的实践提供有效支持。　４．３　建立分级诊疗的财政、医保等配套机制　有效的约束机制引导就医流向非常重要。笔者认　为，转诊体系中的“医疗保险”是实施社区首诊的重要经　济因素。日本患者一般首选一次医疗圈作为初级医疗　保健机构，再由一次医疗圈内的医疗机构开据转诊文　书，向上级地域医疗机构转诊。如果患者直接选择二　次、三次医疗圈越级治疗，则需另交一笔费用，一般需要　额外缴纳３　０００日元～５　０００日元。因此，建议建立与分　级诊疗相适应的财政、医保、价格调节配套机制，在专业　人员分类管理基础上加大对基层的倾斜力度，以此作为　实施分级诊疗制度的战略支撑点。　我国在医保定点和报销方面要进行相应改革。未　来应逐步实行分级诊疗医保定点制度，普通门诊定位应　下移，将门诊统筹、慢性疾病等都定点到基层医疗机构。　在总额预付制度下，逐步建立以绩效管理为基础的付费　方式，其中，对诊疗普通患者过多的医疗机构要判定惩　治性的措施。　４．４制定适合国情的分级诊疗标准和规范　应制定适合我国国情的分级诊疗的标准和规范，使　各地各级医疗机构对分级诊疗有章可循，避免随意性，　缩小不同地区之间的差异性，使基本医疗服务逐步达到　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ。Ｊｕｌ　２０１５，Ｖｏｌ　３６，Ｎｏ　７Ａ。Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ　５２８　茎薹坌堡　壅堕垦堕塞笪　旦　二二　望蔓　医学与哲学２０１　５年７月第３６卷第７Ａ期总第５２８期　同质化和分级诊疗标准化。同时，要建立一整套就医管　理和服务的模式及制定具体办法。健康居民和有就医　需求的居民全部被纳入社区卫生和医疗服务管理体系，　从基层到大型医疗机构，建立起顺畅的服务渠道，制定　公开、透明、有序就医的管理办法，从制度上解决无序就　医、医疗机构多渠道挂号、上下级医疗机构信息沟通不　畅等问题，通过构建连续医疗服务来实现分级　诊疗。　ｆｒｏｍ　Ｓｅｖｅｎ　ＯＥＣＤ　Ｃｏｕｎｔｒｉｅｓ［Ｍ］　Ｐｒｅｓｓ，２００１：７３　７４．　［２］Ｗｉｌｋｉｎ　Ｄ．Ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｅ　ｂｕｄｇｅｔ　ｈｏｌｄｉｎｇ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｋｉｎｇｄｏｍ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖｉｃｅ：ｌｅａｒｎｉｎｇ　ｆｒｏｍ　ａ　ｄｅｃａｄｅ　ｏｆ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｒｅｆｏｒｍ［Ｊ］．Ｍｅｄ　Ｊ　Ａｕｓｔ，２００２，１７６（１１）：５３９—５４２．　ｒ３］Ｇｉａｉｍｏ　Ｓ．Ｍａｒｋｅｔ　ａｎｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ：ｔｈｅ　ｐｏｌｉｔｉｃｓ　ｏｆ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　ｒｅｆｏｒｍ　ｉｎ　Ｂｒｉｔａｉｎ　Ｇｅｒｍａｎｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ［Ｍ］．Ｃｈｉｃａｇｏ：Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｍｉｃｈｉｇａｎ　Ｐｒｅｓｓ，２００２：２１０—２１７．　［４］Ｊｏｎａｓ　Ｓ．Ａｎ　Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　ｔＯ　ｔｈｅ　Ｕ．Ｓ．Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ　Ｓｙｓｔｅｍ［Ｍ］．５ｔｈ　ｅｄ．　Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：Ｓｐｒｉｎｇｅｒ　Ｐｕｂ　Ｃｏ，２００３：１０２—１０４．　４．５　完善公立医院分级诊疗的绩效考核机制　完善公立医院分级诊疗的绩效考核机制，将其纳入　各级医疗机构尤其是大医院的绩效管理考核。第一，对　大型医疗机构白行挂号进行改革，做到挂号权下放给基　层医疗机构，从根本上解决大型医疗机构“挂号难”的问　题。第二，由过去重点对药品费用占比、检查费用占比、　自费比例的考核，逐步延伸到对连续医疗、双向转诊等　内容的考核。第三，对现有的不同医疗机构、不同的报　销比例进一步调整，改成以是否按照分级诊疗的规范就　［５］　Ｇｏｌｄｆｉｅｌｄ　Ｏ，Ｇｎａｎｉ　Ｓ，Ｍａｊｅｅｄ　Ａ．Ｐｒｏｆｉｌｉｎｇ　ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｉｎ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃａｒｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｕｎｉｔｅｄ　Ｓｔａｔｅｓ［Ｊ￣．ＢＭＪ，２００３，３２６（７３９２）：７４４—７４７．　［６］富兰德，古德曼，斯坦诺．卫生经济学［Ｍ］．３版．王　健，孟庆跃，　译．北京：中国人民大学出版社，２００４：２６９　２７１．　［７］　Ｅｎｔｈｏｖｅｎ　Ａ　Ｃ．Ｔｈｅｏｒｙ　ａｎｄ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｏｆ　Ｍａｎａｇｅｄ　Ｃｏｍｐｅｔｉｔｉｏｎ　ｉｎ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ　Ｆｉｎａｎｃｉｎｇ［Ｍ］．Ａｍｓｔｅｒｄａｎ：Ｅｌｓｅｖｉｅｒ　Ｓｃｉｅｎｃｅ　Ｌｔｄ，１９８８：１１７　１２９．　［８］Ｐａｌｍｅｒ　Ｇ，Ｒｅｉｄ　Ｂ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　Ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ　ｏｆ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ：ｒｅｌａｔａｌ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｎｄ　ｓｉｍｉｌａｒ　ｃａｓｅｍｉｘ　ｓｙｓｔｅｍｓ，ｍｅｔｈ。ｄｏ１ｏｇｉｃａ１　ｉｓｓｕｅｓ［Ｊ］．　Ｈｅａｌｔｈ　Ｓｅｒｖ　Ｍａｎａｇｅ　Ｒｅｓ，２００１，１４（２）：７１　８１．　［９］佚名．中国８Ｏ　卫生资源集中在城市［ＥＢ／ＯＩ　］．（２００９—０４—１３）　［２０１４—１２一ｌＯ］．ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ．ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ．ｃｎ／ｃ／ｓｄ／２００９—０４—１３／　１１３０１７５９９２９４２．ｓｈｔｍ１．　医路径为基础进行差别报销，按照分级诊疗的情况给予　医疗机构和就医人员奖励与惩罚。　［１０］卫生部．２Ｏ１２年中国卫生统计年鉴［Ｍ］．北京：中国协和医科大学　出版社，２０１３：１２８—１４０．　４．６　培养患者良好的医疗观和就医习惯　医患关系恶化与医学人文的缺失紧密相关。医患　矛盾始于对话，直观上看是世俗化的叙述语言与严谨的　［１１］国家卫生和计划生育委员会．２０１３年我国卫生和计划生育事业发　展统计公报［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１４—０５—３０）［２０１４　ｌ２—１０］．ｈｔｔｐ：／／　ｗｗｗ．ｎｈｆｐｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｇｕｉｈｕａｘｘｓ／ｓ１Ｏ７４２／２０１４０５／８８６ｆ８２ｄａｆａ３４４ｃ３Ｏ　９７ｆ１ｄｌ６５８１ａｌｂｅａ２．ｓｈｔｍ１．　科学话语之间的矛盾，本质上却是患者与医生之间存在　的一种差异，更是技术与人性的冲撞ｌ＿］　。因此，培养患　者正确的医疗观和形成良好的就医习惯有利于分级诊　疗制度更好地实施。从短期看，患者思维的转变、新就　［１２］卫生部．２０１１年我国卫生事业发展统计公报［ＥＢ／ＯＬ］．（２０１２—０４—　２０）［２０１４—１２—１０］．ｈｔｔｐ　ｗｗ　．ｎｈｆｐｃ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｚｗｇｋｚｔ／ｐｎｂ／２０１　２０４／５４５３２．ｓｈｔｍ１．　医习惯的养成较为困难，但可通过社区宣传、健康教育　等方法构建基层医疗机构与患者间的良好关系，提高患　者对基层医院的信任和理解，形成良好的就医习惯。　只有及全社会共同参与才能开拓医改的新局　面，实现分级诊疗制度的完善和创新，医改也才能有益　［１３］王一方．Ｉ临床医学人文：困境与出路：兼谈叙事医学对于临床医学　人文的意义［Ｊ］．医学与哲学，２０１３，３４（９Ａ）：１４—１８．　［１４］王一方．消费时代的医学人文价值：兼谈医学中科学和人文的对话　与冲突［Ｊ］．医学与哲学，２００１，２２（８）：１６—２０．　作者简介：张雪（１９９１　），女，山东淄博人，硕士研究生，研究方向：社会　医学、卫生事业管理。　于广大居民进而推动我国卫生事业的发展。　参考文献　ｒ　１］　Ｓｃｏｔｔ　Ｃ．Ｐｕｂｌｉｃ　ａｎｄ　Ｐｒｉｖａｔｅ　Ｒｏｌｅｓ　ｉｎ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｃａｒｅ　Ｓｙｓｔｅｍｓ：Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ　舢　舢　舢舢舢收稿日期：２０１４—１２—１４　修回日期：２０１５—０５—２５　（责任编辑：李枞）　　Ｊ　．Ｓ　．址．；屯．；止　毒止．址．Ｓ　．Ｓ屯　・启事・　关于启用《科技期刊学术不端文献检测系统（ＡＭＬＣ）》的通知　为了保证学术性论文的真实性和原创性，端正对学术性论　复制情况进行检测，检测结果包括与已发表论文比对后的文字　复制比率，所涉及论文的题目、作者、发表期刊和发表时间。按　规定文字复制比超过２Ｏ　的来稿即视为学术不端行为，将不能　再进入下一步审稿程序，特此提醒广大投稿作者，注意所投稿件　的原创性与真实性。特此通知。　文抄袭与剽窃、伪造、篡改、不当署名、一稿多投等学术界的不正　之风，以及本着对本刊论文作者和读者负责任的态度，医学与哲　学杂志社于２００９年２月开始启用《科技期刊学术不端文献检测　系统（ＡＭＩ　Ｃ）》。该系统以《中国学术文献网络出版总库》为全　文比对数据库，本刊编辑将使用该系统对作者所投稿件的文字　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ．Ｊｕｌ　２０１５，Ｖｏｌ　３６。Ｎｏ　７Ａ．Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ　５２８