指 四川广播电视大学毕业实习实作登记表 导 小 组
意
见 （章） 年 月 日 市
州 电
大 指
导 委 员
会 意
见 （章） 年 月 日 终
审 意 见 （章） 年 月 日 学员姓名 学号
专业
市、州、系统电大（分校） 实习实作单位（章）
实习实作时间 自 年 至 年 指导教师 单位 成绩 分
附件：共 页（含实习实作报告）
年 月基层教学点 月 日
月 日 职称
日
实
习 实 作 内 容 自 我 鉴 定 指 导 教 师 评 语 成 指导教师签字： 绩 年 月 日 班 主 任 意 签字： 见 年 月 日 实 习 实 作 单 位 意 见 （章） 年 月 日