6岁儿童健康管理服务记录表
0-6 岁小孩健康管理服务记录表
编号：
姓 名： 性 别： 出诞辰期： 家庭地址： 联系电话： 父亲姓名： 母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
重生儿家庭访视记录表
姓名：
性 别
0 未知的性别 1
职业 职业
□ 出诞辰期
家庭地址 联系电话 联系电话 2
编号□□□－□□□□□
□□□□ □□ □□
身份证号 父 亲 母 亲 出生孕周
男 2 女
9 未说明的性别
姓名 姓名
周
出诞辰期 出诞辰期
母亲妊娠期生病状况 1 糖尿病 妊娠期高血压 3 其余 □
助产机构名称
出生状况 1安产 2 胎头吸引 3 产钳 4剖宫 5 双多胎 6臀位
7其余
□ / □
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6岁儿童健康管理服务记录表
1 无 2 有
(Apgar 评分： 1 分钟 5 分钟 重生儿窒息 重生儿听力筛查
不详）
□
能否有畸型
1 无 2 有
□
4 不详
1 经过 2 未经过 3 未筛查 □
重生儿疾病筛查： 1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其余遗传代谢病 □
重生儿出生体重 kg 当前体重 kg 出生身长 cm
饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工 □ * 吃奶量 ml/ 次 * 吃奶次数 次/ 日
*呕吐 1 无 2 有 □ *大便 1 糊状 2 稀 □ *大便次数 次/ 日
体温 ℃ 脉率 次/ 分钟 呼吸频次 次/ 分钟
面色 1 红润 2 黄染 3 其余 黄疸部位 1面部 2 躯干 3 四肢4手足 □
前囟
cm
× cm 2 异样 2 异样
1
正常2膨隆3凹陷4其余 □
眼外观 耳外观
1 未见异样 1 未见异样
□ 四肢活动度 1 未见异样 2 异样 □ 颈部包块 1 无
2 有
□
□
鼻 1 未见异样 2 异样 □ 皮肤 1未见异样 2 湿疹 3 4其余 □
口 腔 1 未见异样 2 异样 2 异样 2 异样
□ 肛门 1 未见异样 2 异样 □
心肺听诊 1 未见异样 腹部触诊 1 未见异样 脐带
□ 外生殖器 1 未见异样 2 异样 □ 脊柱
□
1
未见异样 2 异样 □
1 未脱 2 零落 3 脐部有溢出 4 其余
1
无 2 有
□
转诊建议 原由：
□
机构及科室： 指导 1 饲养指导 本次访视日期 下次随访日期
2 发育指导 3 防病指导 4 预防损害指导 5 口腔保健指导 月 月
日 日
□/□/□/□/□
年 年
下次随访地址 随访医生署名
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6岁儿童健康管理服务记录表
1岁之内小孩健康检查记录表
姓名：
月龄 随访日期 体重（ kg） 身长（ cm） 头围（ cm）
编号□□□－□□□□□
6 月龄
满月
3 月龄
8 月龄
上 中 下 上 中 下
上 中 下 上 中 下
上 中 下 上 中 下
上 中 下
上 中 下
面色 皮肤 前囟
1 红润 2黄染 3 其余 1 未见异样 2 异样 1 闭合
1 红润 2黄染 3其余 1 未见异样 2 异样 1 闭合
1 红润 2 其余 1 未见异样 2 异样 1 闭合
1 红润 2 其余 1 未见异样 1 闭合
2 异样
２未闭
２未闭
２未闭
２未闭
cm
体 格
颈部包块 眼外观 耳外观 听力 口腔 心肺 腹部 脐部
cm × 1 有 2
无
cm
cm × 1 有 2
无
cm
cm × 1 有 2 无
cm
cm ×
—————
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 经过 2 未经过 出牙数（颗） 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
—————
————— 1 未见异样 2 异样
—————
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未脱
出牙数（颗） 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 ---
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
检 查
2
零落
—————
—————
四肢
可疑佝偻病症状
3 脐部有溢出 4 其余 1 未见异样 2 异样
夜惊
夜惊
1 无 2
夜惊
1 未见异样 2 异样 1 无 2
1 未见异样 2 异样 1 无 2
1 未见异样 2 异样
—————
可疑佝偻病体征
1 无 2 颅骨融化 3 方颅 4
1 无 2 颅骨融化 3方颅 4 枕
1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软
1肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨沟
肛门 / 外生殖器 血红蛋白值
户外活动 服用维生素 D 发育评估
两次随访间生病状况 其余
枕秃 秃 骨沟 4鸡胸 5 手镯征 1 未见异样 2 异样
4 鸡胸 5 手镯征 1 未见异样 2 异样
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
1 经过
g/L 小时/日
1 经过
g/L
1 经过
g/L
小时/ 日 IU/ 日 2
未过 生病
1 经过
g/L
小时 /日 IU/ 日 2
未过
小时/日
IU/ 日
2 未过
2
IU/ 日
未过
1 未生病 2 生病 1 未生病 2 生病 1 未生病 2 1 未生病 2 生病
转诊建议
1无 2有 原由：
1无2有 原由：
1无2有 原由：
1无2有 原由：
机构及科室：
机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：
指导
1 科学饲养 2 生长发育 3 疾病预防
1 科学饲养 2 生长发育
3 疾病预防 4 预防不测损害
1 科学饲养 2 生长发育
3 疾病预防 4 预防不测损害
1 科学饲养 2 生长发育
3 疾病预防 4 预防不测损害
4 预防不测损害
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6岁儿童健康管理服务记录表
1、中医饮食调治指导
中医药健康服务指导
2、中医起居调摄指导
3、教授摸腹捏脊方法
下次随访日期
随访医生署名
1～2岁小孩健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
姓名：
月（年）龄
体 格
随访日期 体重(kg) 身长(cm)
面色 皮肤 前囟 眼外观 耳外观 听力
12 月龄 18 月龄 24 月龄 30 月龄
上 中 下
上 中 下 上 中 下
1 红润
上 中 下 上 中 下 1红润 2 其余 1 未见异样 2 异样 1 闭合
２未闭
上 中 下 上 中 下
1红润 2
其余
上 中 下
1红润 2
其余 2 其余
1 未见异样 2 异样 1 闭合
２未闭
1 未见异样 2 异样 1 闭合
２未闭
1 未见异样 2 异样
————— 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
—————
/
1 未见异样 2 异样
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
—————
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1经过 2 未经过
1 未见异样 2 异样 1经过 2 未经过
/
/
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
/
出牙 / 蛀牙数（颗）
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
—————
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
心肺
检 查
腹部
四肢
步态
1“O”型腿 2“X”型腿
1“O”型腿 2“X”型腿
1“O”型腿
可疑佝偻病体征
—————
2“X”型腿
血红蛋白值
户外活动
—————
小时/ 日 IU/ 1 经过 2 1 未生病 2
日 未过 生病
g/L 小时 /日 IU/ 1 经过 2
日 未过
—————
小时 /日 IU/ 1 经过 1 未生病
日 2 未过 2 生病
g/L 小时 /日
————— ————— 1未生病 2 生病
服用维生素 D
发育评估
两次随访间生病状况
其余
1 未生病 2 生病
1 无 2
转诊建议
原由：
有 1 无 2 原由：
有 1 无 2 原由：
有 1 无 2 原由：
有
机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：
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6岁儿童健康管理服务记录表
1 科学饲养 2 生长发育
指 导
3 疾病预防 4 预防不测损害 5 口腔保健
1、中医饮食调治指导 2、中医起居调摄指导 3、教授按揉迎香穴、
中医药健康服务指导
1 科学饲养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防不测损害 5 口腔保健
1、中医饮食调治指导 2、中医起居调摄指导 3、教授按揉迎香穴、
1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防不测损害 5 口腔保健
1、中医饮食调治指导 2、中医起居调摄指导
1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防
4 预防不测损害 5 口腔保健
1、中医饮食调治指导 2、中医起居调摄指导
足三里穴方法 4、其余：
足三里穴方法 4、其余：
3、教授按揉四神聪方法 4、其余：
3、教授按揉四神聪方法
4、其余：
下次随访日期
随访医生署名
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6岁儿童健康管理服务记录表
3～6岁小孩健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
姓名：
月龄
随访日期
3岁 4岁 5岁 6岁
体重 (kg)
上 中 下 上 中 下
上 中 下 上 中 下
1 正常 2 低体重
上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 超重
上 中 下 上 中 下 1 正常 2 低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 超重
身长 (cm)
1 正常 2 低体重
体格发育评论
3 消瘦4发育缓慢5超 重
3 消瘦 4 发育缓慢 5 超 重
—————
—————
—————
视力
听力
体
牙数（颗） / 蛀牙数
格
心肺
检
1 经过 2 未过 —————
/
/
/
/
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
g/L
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
腹部
查
血红蛋白值
g/L g/L g/L
其余
1 无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 1无 2有
转诊建议
原由：
次 次 次
1 无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 1无2有 原由：
次 次 次
1 无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 1无 2有 原由：
次 次 次
1 无 2 肺炎 3 腹泻 4 外伤 1无2有 原由：
两次随访间生病状况
次
次
次
机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：
1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防
指导
4 预防不测损害
1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防不测损害 5 口腔保健
1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防不测损害 5 口腔保健
1 合理饮食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防不测损害 5 口腔保健
5 口腔保健
1、中医饮食调治指导
2、中医起居调摄指导
中医药健康服务指导
3、教授按揉四神聪方法
4、其余：
下次随访日期
随访医生署名
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