安徽省初中学生综合素质评价纪实报告

市、县（区）： 市 县（区） 学校： （盖章） 学籍号： 身份证号： 1.基本信息、自我陈述和推荐意见

姓名 籍贯

性别 民族 家庭 住址

联系电话

２

３

出生年月 政治面貌

（学生照片）

身体健 康状况 邮编

你最感兴趣的职业/行

１

业/专业（１－３项）

自我陈述（通过列举典型事例等方式，介绍你的社会责任感、专业志向与才能、个性特点与个人爱好等方面的具体突出表现，字数不超过800字。）

教师简要评语（主要由教师根据学生一贯表现和个性特长做出，重点介绍学生的发展潜能和个性特点，字数不超过200字。）

说明：

1.学生每个学期需记录典型事例，由初中学校公示后统一组织录入信息管理系统。初中毕业前，学生结合每学期录入的典型事例撰写“自我介绍”。

2.“自我介绍”可不记录后面几个表格中记录的“先进个人荣誉称号”、“校级及以上奖励或证书”、“运动、艺术实践经历与水平”、“参加科技活动、取得创造发明、专利情况”等内容。

3.教师简要评语须经学校审核和学生本人认可。

2.思想品德（评定等级： ）

志愿服务/公益劳动 累计时间

达标情况

次数

（小时）

□达标 □不达标

国家级_次 获得表彰次数

省级_ 次 市级_次 县级____次 校级____次

军事训练

等级:□合格□不合格 被评为优秀营员:□是□否

累计时间: ____小时

主办单位: 角色

组织机构:

组织机构

参加国防、民防相关项目 团队活动

起讫时间 级别

□省□市 □参与者

□县 □学校

学校特色活动 起讫时间 主题 先进个人荣誉称号 获奖年份

□主持者 □策划者 教师评价 □优秀□合格 级别 □省□市

□县 □学校

违纪违规 是否有犯罪记录

处罚类别

处罚时间

□是 □否

实证材料

评选单位

说明：

1.对受学校处分，到九年级最后一个学期仍未解除的，或在九年级最后一个学期受到学校处分的，记录在“违纪违规”栏目；

2.对在校期间因违法犯罪被司法机关判处刑罚收监执行而学籍仍保留的违法犯罪学生，其违法犯罪记录应填“是”。

3.学业水平（评定等级： ）

平时成绩

科 目 语文 数学 外语

七年级

八年级

九年级

上学期 下学期 上学期 下学期 上学期

学业水平考试成

绩

道德与法治

历史 地理 物理 化学 生物学

信息技术

体育与健康 音乐 美术

综合实践活 动

续表

获得县（区）级及以上学科竞赛奖励或证书 奖项

级别 □国家

□省 □市 □县 □国家

□省 □市 □县 □国家

□省 □市 □县

获奖时间

颁奖单位

说明：

平时成绩按平时作业占30%、期中考试占30%、期末考试占40%折算。

4.身心健康（评定等级： ）

《国家学生体质健康标准》测试综合得分 七年级 八年级 九年级

运动经历与水平 参加体育比赛项目

级别 主办单位 □国家

□省 □市

□县 □学校

体育特长项目

等级

获得时间学校特色体育活动经历与水平 活动项目 起讫时间 典型作品

5.艺术素养（评定等级： ）

艺术实践经历与水平 参加艺术活动项目

级别

主办单位

□国家□省 □市

□县 □学校

参加

起讫时间

组织单位

学生艺术团队名称 （年/月）

学校特色艺术活动经历与水平

活动项目 起讫时间 典型作品

时间 名次或等第

颁证单位

教师评价 □优秀□合格 □优秀□合格

时间

名次或等第

考核情况 □优秀□合格 □优秀□合格 教师评价 □优秀□合格

□优秀□合格

6.社会实践（评定等级： ）

社会调查、研学旅行和研究性学习调研或专题报告 代表作标题：

调查研究及实践或研学旅行的目的：

指导教师：

合作者：