异地住院证明
XX同学(性别)系我校 学院 班学生。该生在校期间已参加大学生根本医疗保险。
该学生于XXX年11月15被校医院确诊为XXX，极具传染性。由于学校无法提供单独的寝室，供其隔离治疗，故批准其回家治疗。因其母亲在XX工作，为方便该同学住院治疗，其母亲要求他在XXX人民医院住院治疗。该同学于 年月日至年月日在XX人民医院住院7天。现已痊愈，需报销其住院治疗费用，特此证明。 望予以报销。
武汉XXX大学XXXX学院
年 月 日
证 明
有关单位：
兹有我镇居XXXXXXXX，男，身份证号：XXXXXXXXXXX，为我镇机关退休干部，现在贵单位住院治疗，情况属实，特此证明!
XXXXXXXXXXXXXXX办公室
XXX年12月26日
某某市某某中心医院
入 院 证 明
患者姓名：_________性别：_________年龄：_________民族：_________住院号_________
身份证号：__________________职业：_________婚姻：_________出生日期：___________
家庭住址：___________________________________________________________________
病情摘要及门诊诊疗情况：_______________________________________________________
门诊诊断：___________________________________________________________________
病情：一般、急、重病、危重(打勾)
参保报销种类：1、新农合2、城镇职工医保3、城镇居民医保4、商业保险5、自费6、其他__________________
入院本卷须知(患者或家属填写)：①住院时需要您预交一定的住院押金;②入院治疗后，病情有可能未能得到好转，或好转延缓，或继续加重恶化等不良后果;③必要时，我们将请示上级医院医师或专家会诊，或给您转院诊疗。
我通过医师的详细告知，已理解并确认以上的所有内容，认知到住院治疗本病的必要性，以及不及时治疗本病的严重性和本病在治疗中还可能出院的不良后果，并同意住院及治疗。
患者同意签字(或按手印)：_________患者家属代表/监护人同意签字：_________与患者关系:(夫妻、父子、妇女、母子、母女、姐弟、兄妹、其他_________)。
患者或患者家属不不同意住院签字(按手印)：_________与患者关系：(夫妻、父子、妇女、母子、母女、姐弟、兄妹、其他_________)。
20_______年_______月_______日_______午_______时_______分
医师签字：_______