XX县XX镇卫生院
疾 病 诊 断 证 明 书
姓名 性别 年龄 门诊或住院号 单位（或地址）
诊断：
处理意见：
医师签名 年 月 日
注：1、未盖本医院公章无效。
2、涂改无效。
3、只作疾病证明，不得作其它证明使用。
姓名 性别 年龄 门诊或住院号
单位（或地址）
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