腹主动脉瘤的病因学研究进展2007

来源：易妖游戏网

山东医药2007年第47卷第2期腹主动脉瘤的病因学研究进展

张　鹏1,卢明书1,王豪夫2

(1莱芜市人民医院,山东莱芜271100;2青岛大学医学院附属医院)

　　[关键词]　腹主动脉瘤;病因学;进展

[中图分类号]　R730.231　　[文献标识码]　A　　[文章编号]　10022266X(2007)0220080202

　　腹主动脉瘤(Abdominalaorticaneurysm,AAA)是最常见的主动脉扩张性病变。AAA的发生机制复杂,目前研究认为腹主动脉壁结缔组织的蛋白分解变性、炎症和免疫反应、腹主动脉壁的生物应力和解剖学特点及分子遗传学缺陷是其病理基础。现将AAA病因学研究进展综述如下。

1　腹主动脉壁结缔组织蛋白分解变性

在AAA的形成中,活性氧簇和抗氧化剂亦具有重要作用。AAA组织中超氧化物的水平较邻近非动脉瘤组织中高2.

5倍,比正常组织中高10倍[4]。在动脉壁中注入侵蚀性的猪胰

弹性蛋白酶2d后,诱生型一氧化氮合酶升高50倍以上。与生理盐水相比,弹性蛋白酶注入动脉壁10d后,抗氧化剂-超氧化物歧化酶的表达下降20倍以上。体外研究表明,活性氧簇可以激活MMP[5]。因此,促进氧化基因表达的失衡在人类

AAA和试验性动脉瘤中起重要作用。活性氧簇亦会影响细

　　研究表明,弹性蛋白和胶原蛋白的分解变性可导致的动脉中膜和支持板层的破坏。巨噬细胞和腹主动脉平滑肌细胞分泌的基质金属蛋白酶(MMP)和其他蛋白酶在AAA的形成中起重要作用

[1,2]

胞凋亡而促进AAA的形成。组织学表明血管平滑肌减少可破坏主动脉壁的完整性。用原位末端标记法在动脉瘤中层平滑肌细胞中可以发现作为细胞凋亡标记物的DNA碎片。总之,氧化应激通过激活动脉壁中的MMP和诱导细胞凋亡在

AAA形成和发展中起重要作用。3　腹主动脉壁的生物应力和解剖学特点

。胶原蛋白酶MMP1、MMP13和弹性蛋白

酶MMP2、MMP9、MMP12以及组织蛋白酶和纤维蛋白溶酶原活化因子tPA、正常腹主动uPA在AAA组织中明显升高。脉壁生理性再塑过程中,MMP会被激活,但AAA中MMP的激活会导致弹性蛋白和胶原蛋白分解变性。进一步研究表明,MMP12在人AAA的近侧边界上明显高表达,说明而MMP2在较小MMP12在动脉瘤的起始过程中起重要作用。

的动脉瘤中高度浓集,表明其在早期的动脉瘤形成中起重要作用。AAA动脉组织和血浆中的诱导性MMP9升高、MMP9失去效能的小鼠不能形成试验性动脉瘤均证实MMP9在动脉瘤形成中的重要作用[3]。蛋白水解酶有各自相应的抑制因子,抑制因子的缺失和活性降低可以导致蛋白水解酶活性的升高。有研究表明,AAA的动脉壁中金属蛋白酶抑制因子水平降低,MMP和其抑制物在血管壁再塑中的失衡会导致弹性蛋白和胶原蛋白变性。

2　炎症和免疫反应

AAA显著的组织学特点是淋巴细胞和巨噬细胞在血管

生物应力AAA好发于肾下水平,表明此段动脉壁结构、学特点利于AAA的形成。在结构上,主动脉壁由近及远弹性蛋白和胶原蛋白的比率逐渐下降;与主动脉弓和胸段主动脉相比,肾下主动脉的弹性蛋白含量下降;且随着胶原蛋白的减少,主动脉的MMP表达升高。弹性蛋白减少可以导致动脉的扩张,而胶原蛋白的变性会促进主动脉破裂。血流动力学研究表明,肾下段腹主动脉血流紊乱且血管壁应力升高[6]。体外模型证实,这些生物应力学改变可以引起MMP升高。另外,此段腹主动脉的滋养血管离散会造成动脉壁组织缺氧,以上诸因素均造成AAA好发于肾下水平。

有学者将计算机三维的有限元分析用于动脉瘤和动脉应力之间关系的研究,发现相对于简单的AAA直径来讲,动脉瘤体积应是动脉壁应力峰值的最好指标。从生物力学观点看,腔内血栓形成可降低主动脉壁的应力。与直径相同的无症状

AAA相比,破裂或有症状的AAA的壁应力峰值明显升

壁的广泛浸润,其产生的细胞因子(包括白细胞介素、肿瘤坏死因子以及免疫反应性纤维结合素等)及免疫球蛋白在动脉瘤壁中升高,而这些细胞因子会导致许多蛋白酶的激活。虽然白细胞浸润和转移的始动因素尚不完全明了,但暴露动脉壁中的弹性蛋白变性产物可以作为巨噬细胞浸润的趋化因子。

XIA等报道一种新的40KD的动脉瘤相关蛋白亦可以作为趋

高[7]。

4　分子遗传缺陷

化因子。淋巴细胞和单核细胞的浸润表明自身免疫反应在感染是AAA形成的因素之一,有AAA形成中起重要作用。

文献报道55%的AAA患者患有支原体肺炎。Tambiah和

Powell研究发现,在腹主动脉周围给予有活性的致敏性肺炎C抗原后可以形成试验性动脉瘤,而给预热失活的肺炎抗原C时则不能形成动脉瘤。

有学者发现,AAA先证者的亲属发生AAA的几率约为

10%～20%,约是正常对照组的10倍;但其遗传形式目前尚不

清楚。许多基因表型与AAA有关,如Hp2221触珠蛋白表型和21抗胰蛋白酶缺乏与动脉瘤形成有关;血型Rh阳性者Α

目AAA发病率下降,而血型kell或MN阳性者发病率升高。前虽未发现单一的或多型性基因缺陷证明是所有AAA的共

山东医药2007年第47卷第2期同致病原因,但家族的聚集性和共同的HLA亚型表明在用基因微点阵方法可发AAA形成中基因和遗传缺陷的作用。

现AAA患者基因信息的改变[8],并可用于AAA高危患者的筛选。

综上所述,AAA的形成是多种因素共同作用的复杂过程。由于手术治疗AAA有一定的风险和局限性,对于瘤体较小,近期破裂机率较低的AAA是否采用手术治疗一直存在争论。通过对AAA发病机制的研究,可望采用药物、基因等相应措施对AAA进行病因学治疗,达到控制AAA生长,预防其破裂的目的。

[参考文献]

[1]DaviesMJ.Aorticaneurysmformation:lessonsfromhumanstudies

andexperimentalmodels[J].Circulation,1998,98:1932195.[2]GrangeJJ,DavisV,BaxterBT.Pathogenesisofabdominalaortic

aneurysm:anupdateandlooktowardthefuture[J].CardiovascSurg,1997,5:2562265.[3]McMillanWD,

PearceWH.

Increasedplasmalevelsof

metalloproteinase29areassociatedwithabdominalaorticaneurysms[J].JVascSurg,1999,29:1222129.

[4]MillerFJJr,SharpWJ,FangX,etal.Oxidativestressinhuman

abdominalaorticaneurysms:apotentialmediatorofaneurysmremodeling[J].ArteriosclerThrombVascBiol,2002,22:5602565.[5]Yaji.OxidativestressismaN,MasudaM,MiyazakiM,etal

involvedinthedevelopmentofexperimentalabdominalaorticaneurysms:astudyofthetranscriptionprofilewithcomplimentaryDNAmicroarray[J].JVascSurg,2002,36:3792385.

[6]MooreJEJr,KuDN,ZarinsCK,etal.Pulsatileflowvisualization

intheabdominalaortaunderdifferingconditions:implicationsforincreasedsusceptibilitytoatherosclerosis[J].JBiomechEng,1992,114:3912397.

[7]FillingerMF,RaghavanML,MarraSP,etal.Invivoanalysisof

mechanicalwallstressandabdominalaorticaneurysmrupturerisk[J].JVascSurg,2002,36:52597.

[8]TungWS,LeeJK,ThompsonRW.Simultaneousanalysisof1176

geneproductsinnormalhumanaortaandabdominalaorticaneurysms

using

membrane2based

complementary

DNA

expressionarray[J].JVascSurg,2000,34:1432150.

(收稿日期:2006210219)

󰃖临床札记󰃖

胃镜检查过程中靶控输注丙泊酚的EC50测定及分析王　政1,钟士銮1,钟　美2

(1枣庄市立医院,山东枣庄277100;2枣庄市立二院)

　　近期,我们对胃镜检查患者靶控输注(TCI)丙泊酚的半数有效血浆靶浓度(EC50)进行了检测,旨在为临床提供参考。

资料与方法:本组行胃镜检查患者41例,男23例,女18例;年龄35～60岁。ASA󰂪～󰂫级,体重46～75kg;血红蛋白≥

90g󰃗肝、肾、肺等脏器L,血浆白蛋白≥30g󰃗L,均无严重心、

效率(P)、两相邻靶浓度对数的差值(i),根据半数效量序贯法计算公式计算丙泊酚的EC50及其95%可信区间(95%CI)。

结果:丙泊酚TCI开始后,MAP、HR和SpO2均轻度下降

(P<0.01、P<0.05),但均在正常范围内;血药浓度与MAP、-0.094)。丙泊酚的EC50HR均呈负相关(r分别为-0.123、

为4.5Λg󰃗～5Λg󰃗ml,95%CI为4ml,见表1。

表1　41例患者胃镜检查过程中丙泊酚靶浓度及

体动情况

丙泊酚靶浓度(Λg󰃗ml)

6.05.55.04.54.0IgX0.778150.740360.6970.653240.6206(n1)4101240(n2)0410124(n)414221(p)1.000000.714290.545450.250000.50000nlgX3.112610.3650415.3773410.451362.40824EC50的标准误(n-1)p(12p)󰃗00.0156980.0118060.01250　　讨论:本研究丙泊酚应用过程中部分患者出现MAP及

HR下降,表明丙泊酚不仅对心肌有负性肌力效应,对窦房结

功能疾患。检查前禁食6～8h,入室后开放静脉,连接多功能监护仪,监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压

(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及心率(HR),鼻导管给氧,

的兴奋及房室间的传导亦有抑制作用,提示对危重患者和心功能差的患者须应慎用丙泊酚。本组MAP、HR下降幅度未超过基础值的20%,均在正常范围内,呼吸未发生明显的抑制,SpO2也在正常范围内,说明丙泊酚对大部分患者是比较安全的。半数有效剂量位于量-效曲线的中点,能敏感的反映的效能。TCI给药能使血药浓度稳定,使静脉全麻药精确,可EC50测定成为可能。EC50比95%的有效浓度更敏感、用于确定理想的药物浓度。本结果显示,胃镜检查患者丙泊酚的EC50为4.5Λg󰃗ml,其为临床工作中较为可靠的参考指标。

连接Alaris泵,输入患者年龄、体重后开始输注丙泊酚。第1例患者丙泊酚血浆靶浓度设置为4.0Λg󰃗ml,靶浓度变化相差0.

5Λg󰃗ml,出现体动时,下一个患者把靶控浓度上调至4.5Λg󰃗ml,反之下调0.5Λg󰃗ml,睫毛反射消失后行胃镜检查,退出胃

镜时停止TCI。检查中血压下降20%时,静脉注射麻黄素15

mg,SpO2<95%时面罩加压给氧。

记录各浓度时的非体动例数(n1)和体动例数(n2),计算各靶浓度的对数(lgX)及该浓度下总例数(n),抑制体动的有

因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容

查看全文

全部频道

腹主动脉瘤的病因学研究进展2007