关键词：中药学实训基地 社会服务 建设研究
课 题：本文系江苏省卫生职业技术教育研究课题“高职院校中药学专业实践基地建设和社会服务的策略研究”研究成果（课题其他参与者还有谈如蓝、沈敏）。
按照江苏省“十三五”规划发展要求，中药学专业依托专业资源，积极开展社会服务建设，提升社会服务能力，建设服务型专业。
中药学专业构建中药实训基地平台，结合苏州吴地医药的特色，打造具有浓郁的吴门医药传统文化的宣传基地。。在面向社会提供服务的过程中，注重传统中医药文化的传承。
一、构建中药实训基地平台
建立校内实验、实训基地，包括生药数码互动实验室、浸出制剂实训中心、天然药物化学实验室、中药炮制实验室、国药大师室及吴门医药研究发展中心、吴地药用植物园等。
在苏州市科协和学院的支持下，中药学专业服务团队成功建设了苏州市中药馆，从中药原植物、中药腊叶标本、中药浸制标本、中药药材标本，到贵重中药材标本，全面地为参观者提供了一整套中药科普教学知识，为大众提供一个全面了解中药相关知识的科普基地。
二、建立中药学师生服务团队
构建中药学师生服务团队，严抓团队成员的专业水平。通过鼓励专业教师不断深造、提升学历，通过定期选派骨干教师进入临床一线进行实践等方式，提高教师的实践技能水平。通过各种类型的专业知识讲座、专业教师一对一的辅导、暑期见习等方式，不断提升团队中中药学专业学生的专业及服务水平。通过长期不断的努力，中药社会服务团队的服务质量和服务水平都得到了极大提高。
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四、提供优质的社会服务
1.面向行业培训和开展技能比赛
中药学专业服务团队根据中药行业企业提出的员工培养需求，积极开展员工岗位技能培训。例如为江苏省中药饮片协会开展中药炮制与配置工培训项目等等，服务人数达100人次/年。
主动协助中药行业协会，配合组织开展江苏省中药行业相关的各项技能竞赛。2016年5月，为推动江苏省中医药行业发展，笔者学校药学院与江苏省医药行业协会共同举办江苏省首届中药饮片职业技能大赛，获得江苏省医药行业协会颁发的“突出贡献奖”。
2.面向社区群众普及中药知识
在广大人民追求健康与长寿的脚步中，中药养生走进普通民众的家庭。为了使大众正确认识中药、使用中药，中药学专业社会服务团队主动为苏州市民提供与此相关的社会服务项目。如中医养生方法的讲座、现场中药真伪鉴别服务等等，服务人数达1000人次/年。
3.打造苏州中药科普馆
苏州是吴门医药的发源地，传承和发扬“吴门医药”是笔者学校中药学专业的一项责任。中药学专业服务团队通过“苏州市中药科普馆”，全面地为参观者提供了一整套中药科普教学知识，还收集了吴门医派的相关资料进行展出，弘扬吴门医药文化。苏州中药科普馆对苏州市社区市民、中小学生和外地游客开放，到目前为止已经接待了参观者1000人次，起到了极好的区域示范作用。
中药学专业以服务为契机，强化师资队伍业务能力，加强专业建设，构建中药实训基地平台，提高社会服务水平，创新管理方法和模式，培育优秀的中医药人才。
参考文献：
[1]赵宝林,朱国婷.工学结合教学模式下中药专业校内实训基地的建设与探索[J].承德医学院学报，2013(2).
调查显示：我国每年养生康复领域的消费金额达三千亿。中医药占支出比重近60%。然而：规模小，效益差，发展后劲不足是普遍现状。如果说：中医养生康复产业现阶段是在“跑马圈地”，那么随着市场需求的升温，竞争的不断加剧，拼的就是“实力”靠的就是“品牌”了。要做大做强就得远瞩，未雨绸缪， 您准备好了吗？
为此：我们需要因地制宜，量力而行，以产品+技术的整合为基础，以拉伸产业链条，拓展服务内容为后翼，以运营模式的创新，稳定扩大市场份额，切实做好售后服务，制定个体康复计划，健全客户健康档案，以通过养生康复知识科普教育，逐步带动潜在消费人群，持续提升口碑传播效应，打造和发挥品牌承载功能，实现经济与社会效益的最大化。
张玉坤：生于中医世家。毕业于中国北方理工学院（中医学专业）长春中医学院（实习）。吉林工贸学院营销专业（学士）。信奉：轮回与因果。现任：中国医促会、国际医学交流委员会“专家委员”。中国医促会、治未病健康指导中心“副主任”；中国医师协会，国医科普之旅公益大讲堂“讲师”；中华中医药学会“会员”；吉林省城乡经济与社会发展研究中心“高级研究员”；吉林省行政执法“督察员”。发表有《辨证施治：骨关节健康之本》、《调防并举、定型施宜：干预治疗糖尿病》、《中风偏瘫：针刺临床疗效观察》等专业学术论文。2010年12月受邀CNTV央视专访，2012年9月受聘于中国医师协会，负责养生康复与中医科普教育的全国巡回指导工作。
我：常年奔波在中医康复指导一线。对从业者进行运营（模式与策划）指导、（理论）营销体系建设注：按指导方案运营3―6个月内销售额可提高2―8倍）。当看到一个个同仁事业蒸蒸日上，康复的患者满眼笑意，欣慰中虽有辛苦。我却收获着：予人玫瑰手留余香的恬淡之美。懂得感恩社会，才能让飘落尘埃的灵魂得以净化与升华！学会自省与反思，才能期许让一颗浮躁的心回归淡定！我们的付出或是一种承载与博爱！让人们拥有健康与幸福才是人生的获得与！
中医的“中”即中庸之道！。比如人的肝火太旺（阴虚），人的心就不静，做事就急燥。肾精不足（阳虚）：人就没精神，思考问题就不周全，所以做事就会失败。，因此中医理论认为；人的身体结构及功能即“命运”从这个意义上讲，生命医学又是人类学中最高的学问。所以中国文化一向都强调“从医人道”、“道以医显”，就是说，如果你能把人体领悟了，把医道领悟了，那么你就有可能领悟天下之道。所以掌握所需中医理论知识，不仅是事业走向成功，更是我们打开健康之门的“金钥匙”！
免费培训：十二时辰养生、五脏解读、不可轻视的六腑、阴阳五行对治、望颜断诊、九种体质辨识与调治、情志生克法、定病位病性、穴位保健，经络调理，食疗养生，膏方配伍与熬制，中药性味与应用，心脑血管、风湿骨病、糖尿病（分型分期）、男性阳痿、女性肌瘤囊肿增生、胃溃肛痣、失眠不寐（分型）、藓疮湿疹等病机药理。解读临床治疗加减医案。有无基础均可短期学以致用。强调：行文言简意赅，通俗易懂，直击要害，实用高效。集祖传和恩师百年理论与临床真传之经典！乃康复治疗，临床精准辨证，解除疑难杂症的镇店之宝！。视野者：“必”“善于”“发现”“价值”！您只要掌握所需的部分，应用到实践中，无需患者开口，就能准确的判断其患有何病，症在何处。无不令其心悦诚服。并通过食（药）疗或膏方或配合技法加以调治，短期就会康复。届时可不要抱怨顾客太多忙的您腿软哦！
我们的承诺是：你的产品我来卖，销售不了我兜底。负责考取除执业医师外，国内外唯一能合法开展，疾病治疗和中药调配的，国家级中医药行业特有工种，中医刮痧师，中药调剂员等职业资格证，为您合法经营或就业：“保驾护航”！
心语：我们都曾经坎坷的创业，披荆斩棘的脚步最终会迈向何方？失败的结局并非都是媒体、商家、项目、产品的过错。完善清晰的运营规划与系统的营销管理才是市场持久稳定的支点。急于求成，盲目上马必会导致决策的失误！知识储备不足才是经营中力不从心，效益不佳的根源所在。
为何？现实与理想总是相距甚远？面对亲朋的白眼，妻儿的哀叹，叫我们情何以堪？然而创业绝非简单的学技术，卖产品。它是一项复杂而全面的系统工程。麻雀虽小，可五脏俱全。？专业知识的欠缺，系统而全面的指导是何等的重要？成功的人生能走多远？要看你与谁同行！如果：搭上一辆组装拼凑的汽车，它将如何承载你：实现“飞奔前行”的脚步？
曾几何时：我们一次次的选择，一次次的失望，但：在天生我材必有用，不信东风唤不回的意志鼓舞下，我们依然痴心不改，风雨前行，挫折教会我们成长与坚毅，但：经营中面对层出不穷，各色绝技的诱惑，我们又几时能够淡定？于是乎：抱着多方选拔，重点培养的心态，四处邮购产品或到处考察学习，然而更多的结局却是大相径庭！有些人最终无奈而遗憾的选择了离开或另谋他业！甚者或已四面楚歌，弹尽粮绝！由此而永远放弃了“创业”的念头。诚然：创业“固然需要坚韧与勇气”，但：失败的伤痛所留在心灵上的“苦楚”与悲鸣又有谁来抚慰？如何鼓励，扶持创业者，再燃心底创富的激情与梦想？面对他（她）们的困境，我们所有做项目的推广方，该扪心自问：我们想做什么？我们能为他（她）们做些什么？我们该做什么？试问：是中医理疗康复产业的前景和趋势不够明朗？还是：我们只顾建筑而忽视了基础，为何只能“成长”而非“成熟”！这样的代价是否太过沉重？“值得”我们“大家”共同深思！
国家人保部，国家中医药管理局（职业资格）中医药行业特有工种考评吉林省鉴定站长春广益医药科技中心。
考评培训地址：吉林省四平卫校，长春分校净月校区。定员开班、预约提前。
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一、指导思想、基本原则和主要目标
（一）指导思想和基本原则中医药文化是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，中医医院作为中医药文化继承和创新、展示和传播的重要场所，坚持突出特色。以中医药文化为主体，融合时代文化特征，在继承传统的基础上创新发展，与时俱进，充分体现我院中医药文化特色；坚持统筹规划。中医药文化建设与医院总体发展规划相衔接，与医院文化建设相结合，做到价值观念、行为规范、环境形象的有机统一；坚持因地制宜。按照总体要求，从我院实际出发，制定切实可行的措施，使建设工作充分体现医院个性特征和区域文化特征；坚持促进发展。紧紧围绕医院发展的中心工作，以中医药文化建设促进科室建设、技术服务、人才培养以及科学管理等各项工作水平的不断提高。
（二）主要目标在价值观念、行为规范、环境形象等方面充分体现中医药文化特色，进一步增强我院中医药文化底蕴，彰显中医药文化氛围，弘扬医院“团结勤奋、敬业严谨、创新立业、博爱济世”精神，提高中医药服务质量，扩大社会影响，实现物质文明、精神文明、管理文明的有机统一，通过中医药文化建设，使人民群众从诊疗环境、就诊方式、服务态度等方面切实感受到我院独具的中医药特色优势服务。
二、医院文化建设的内容
（一）价值观念中医药文化的价值观念是中华民族深邃的哲学思想、高尚的道德情操和卓越的文明智慧在中医药中的集中体现，主导着中医医院的基本特征和基本方向。要深入挖掘中医药文化中“医乃仁术”、“大医精诚”等价值观念，认清自身价值需要、价值创造和价值实现的关键，在思想理念、价值取向、培育方针等方面充分体现中医药文化。医生和护士是直接为病人服务的人，必须确立和强化“文明行医、亲情服务、廉洁自律、人诚勤和”的服务理念，把维护患者的利益放在第一位，做到尊重人、关心人、理解人、帮助人、感动人，通过开展以“一张笑脸、一声问候、一次详细的入院介绍、一张舒适的病床、一壶热水、一个整洁的环境”的活动，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。各科室要在医院价值观念体系中充分体现中医药文化，切实改进科室建设、技术服务、医德医风建设等各方面的工作。
（二）医院宗旨医院是社会主义精神文明建设的窗口，与人民群众的生命健康息息相关，我院充分认识到这一点，坚持“真诚关爱、信守承诺、规范服务、科学管理”的宗旨，推动医院文化建设，行风建设，不断提高医院管理水平。诚信是一个道德范畴，即待人处事真诚、讲信誉，言必信、行必果，本义就是要诚实、诚恳、守信、有信，反对弄虚作假。仁德即是要对患者做到想起所想，急其所急，心系患者。这反映时代特征，具有前瞻性；有利于激发员工的责任感和使命。
（三）医院方针（发展战略）近年来，我院坚持“科技兴院，树立品牌，患者之上，关爱生命”方针，不断强化科技技术含量，引进现代化的诊疗设备，营造专科特点，打造专科优势，为每一位患者提供科学化、标准化、规范化、人性化、现代化的医疗服务。同时，坚持以中医为主的办院方向、保持中医药特色优势的灵魂，不断改进医院各方面工作、增强员工凝聚力。这是提高医院创造力和核心竞争力的源泉，是中医药事业生存和发展的基本保证。
（四）行为规范、诊疗行为规范医务人员要加强法律意识，要尊重病人的知情权、隐私权；在医疗活动中，要遵守卫生管理条例、行规和医院的各项规章制度、操作规程，以免造成患者人身损害事件；要规范医疗文书的书写，严格按照要求进行书写；要加强医务人员的责任心，避免在诊治过程中出现误诊、漏诊等现象发生，在诊疗过程中充分体现中医药特色。
2、言语仪表规范我院医务人员在接待患者和家属时，必须遵循文明服务用语规范，使用“您好”、“请”、“对不起”、“谢谢配合”等文明词语，做到一要有称呼，二要有礼貌，三要用亲切的语言，大力提倡文明敬语，坚决禁止使用禁语医生上岗统一着装男性必须配长裤、皮鞋，夏天不得穿大短裤、露脚趾凉鞋。女性也可搭配裙装，裙边不能超过隔离衣下摆。冬天不得穿长统靴上岗，夏天不得穿鞋拖。冬夏装更换按医院统一时间要求，不得擅自更换。隔离衣保持整洁无皱褶，每周换洗一次，特殊情况下随脏随洗。我院曾多次开展服务窗口岗位技能竞赛及考核，今后这项工作还要继续开展下去，要在全体员工中开展执行行为规范的先进典型评选表彰活动，立标杆，树典型，发挥先进的模范带动作用。
3、教学传承规范规范教学传承行为，有利于我院中医文化的发展，也有利于我院人才的培养和医院的长期发展。教学传承规范，是传道授业、学医习业等方面的行为准则，应弘扬中医尊师重教、教学相长的优良传统，老师应为人师表、修身正行，平易待人、乐育英才，乐教敬业、口传心授，因材施教、循循善诱，非其人勿教、非其真勿授、示人规矩不示人以巧；学生应尊师重道、谦逊恭敬，持之以恒、精勤不倦，勤求古训、博采众方，学贵专一、思贵沉潜，继承创新、与时俱进。
（五）环境形象医院环境形象是中医药文化的物质载体，是展示与传播中医药文化的重要方面。我院在进行环境形象体系建设中充分彰显中医药文化，有利于体现中医医院的基本特征；有利于巩固中医为主的发展方向，更好地保持发挥中医药特色优势；有利于实现物质文明、精神文明、管理文明的有机结合，达到医院内部的和谐统一；有利于提高医院的竞争力。
1、建筑外观和庭院建设目前，我院正在进行环境改造工作，建筑上将采用全新的环保材料，独特的建筑风格，淋漓尽致地体现了“人文关怀”的精神。建筑的色彩，结合中国古代建筑习惯，选用红、黄、米、灰、褐色等，要因地制宜，合理搭配，体现中国传统建筑风格。内部装饰方面，我院内部的大厅、走廊、候诊区、诊室，住院部的大厅、走廊、护理站，办公区域等都有许多的装饰品，营造浓郁的中医药文化氛围。尤其是一些医院发展史和成功病例的展示板，弘扬中医药历史和我院发展历程，同时也让患者更加了解我院的办院理念和中医药治疗的特色。还有宣传中医药文化和介绍治疗的特殊方法，主要是宣传和介绍中医药的基础知识、养生保健方法，以及中医药防治常见病、多发病的方法，常用中药的识别和功效、中药煎煮常识和我院特色治疗方法。
（六）医院标识
1、标准院名。这是医院标识中最直观的基础要素。医院名称按规定经有关部门核准的名称，汉字使用规范，字体端庄易识别，外文字母应规范。做到整合医院精神，规范行为文化，彰显中医特色。
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三、工作措施
（一）提高认识，加强领导。医院中医药文化建设是党和振兴中医、弘扬民族文化的重要举措之一，不仅对促进文化和谐具有重要的意义，而且对促进人体的和谐、家庭的和谐、社会的和谐均具有不可替代的作用。医院在充分认识开展中医药文化建设重要性的基础上，成立了中医药文化建设领导小组，负责全院的中医文化建设的领导，医务科、护理部和门诊部统筹协调，确保中医药文化建设规划的有效实施；各科室主任负责各科门诊室内、病房的文化建设，门诊楼走廊、大厅由门诊部具体负责，楼外庭院由总务科具体负责，办公楼由医院办公室具体负责，明确工作职责和内容，制定年度工作目标和可持续发展计划，形成职责分明、分工协作、有效落实、逐步推进的医院文化建设责任体系。
（二）形式多样，内容广泛。加强中医药文化建设，以中医人文关怀促进医患关系和谐，把中医药文化建设成为一项群众性的活动，通过群众喜闻乐见的多种形式，宣传普及中医药文化，一方面充分利用院内会议、学术讲座等各种场合与途径对医院文化进行宣传，以医院网络和宣传栏等作为宣传阵地，采用书法、图版、标语等多种表现形式，切实把中医经典、医德警言警句等富含中医哲学思想内容渗透到医院文化建设中来，开设通俗易懂、形象直观、科学实用的中医药科普教育专栏，介绍中医药的基本知识、诊治原理，普及中医药防病治病知识，宣传与人们日常生活相关的中医药知识、方法、观念，力争使人从中感受到中医药文化氛围，接受中医药文化的陶冶。
（三）加强培训，提高素养。各职能科室要采取有效措施，对从事中医药文化建设工作的人员进行必要的培训，不断提高其工作能力。加强对职工尤其是青年医护人员的中医药文化以及中华民族传统文化的培训，努力提高全员的中医药文化素养，使其言行、举止、思维、诊疗工作无不体现中医药文化的内涵，鼓励各科室建设富有自身特色的个性化科室文化。
[关键词] 临床药师；神经科；临床药物治疗；体会
[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0170-04
[Abstract] The future trend of clinical pharmacy is clinical pharmacists participating in drug treatment design and adjustment. In this article 3 cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected in the Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， combined with coagulant function， liver and kidney function of patients， introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment， reduce or avoid drug adverse reactions， guide drug use from aspacts of rational drug selection， drug combination and adverse drug reaction. This aritcle explores the methods of clinical pharmacists involved in clinical medicine treatment， which reduce the blindness of clincal work， and facilitate the clinical pharmacy work better and faster.
[Key words] Clinical pharmacists； Department of Neurology； Clinical medication； Experience
临床药师参与临床治疗方案的设计、调整，协助医生提高临床治疗的安全、合理及有效性，是未来临床药学发展的趋势。因此，熟悉各种药物的药动、药效、药物的不良反应以及各科的最新指南，根据患者的具体情况提供药学服务十分重要。本文总结了笔者在神经内科的工作经验，旨在为新进入神经内科的临床药师提供临床工作的切入点，共同提高临床合理用药水平。
1 临床药师参与的部分典型病例
1.1 高龄脑梗死合并肺部感染患者抗生素的选择
1.1.1 一般情况 。患者10个月前有脑梗死一次，既往有高血压病史。出院后一直服用阿司匹林100 mg qd po抗聚，富马酸比索洛尔片5 mg qd po口服降血压等。入院查体：体温38.6℃，脉搏70 次/min，呼吸20 次/min，血压140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，构音欠清晰，左侧肢体中枢性瘫痪表现，双肺底闻及细湿音，腹软，肝脾肋下未及。实验室检查：白细胞计数（WBC）12.5×109/L，中性粒细胞百分比（N%）.9%，C反应性蛋白（CRP）.62 mg/L，降钙素原（PCT）0.47 ng/mL，尿素氮12.21 mmol/L，肌酐156 μmol/L，凝血功能正常。头颅MR示双侧基底节区、双侧放射冠、半卵圆中心多发脑缺血梗死灶。患者既往使用哌拉西林他唑巴坦、小牛血去蛋白提取物静滴后曾出现药疹。入院诊断：①脑梗死后遗症；②肺部感染；③高血压病。
1.1.2 用药分析及建议 入院后给予阿司匹林片100 mg qd口服抗聚，阿托伐他汀钙片10 mg qd口服调脂稳斑，泮托拉唑肠溶片40 mg qd口服护胃，注射用拉氧头孢钠2 g bid静滴抗感染。
治疗1周后查患者凝血四项：凝血酶原时间17.1 s，纤维蛋白原4.5 g/L。药师建议换用美罗培南1 g q12h qd抗感染治疗。治疗1周后，患者体温波动于36.8～37.5℃之间，WBC 9.35×109/L，N% 87.9%，CRP 18.1 mg/L，凝血四项检查正常，肺部听诊无湿音，肺部感染好转。
药师分析：拉氧头孢具有N-甲基硫化四氮唑侧链，可在体内干扰维生素K循环，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，因而可导致比较明显的出血倾向[1]。根据我院统计的数据，头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢以及头孢美唑为最常见影响凝血系统的药物，与这几种药物都具有有N-甲硫四唑侧链有关[2]。老年患者容易维生素K缺乏，且该患者存在肾功能不全，由于药物代谢和排泄减慢，血药浓度增高，发生血小板减少的概率增加。高龄脑梗死患者并发肺部感染可直接影响患者预后，延长住院时间，增加医疗费用，加速病情恶化[3]，多数头孢菌素能抑制肠道菌群产生维生素K，具有潜在的致出血作用，对重症老年人的感染，美罗培南是一种安全有效的超V谱抗生素[4]，因此药师建议使用美罗培南。经计算该患者肌酐清除率为29.03 mL/min，根据药品说明书建议给予剂量为1 g q12h qd，医生接受建议。
1.2 脑出血患者使用甘露醇脱水时间过长
1.2.1 一般情况 例2：患者男，79岁，因“突发意识不清2 h”于2016年2月24日入我院，既往有脑出血、高血压等病史。入院查体：体温37.4℃，脉搏95 次/min，呼吸20 次/min，血压180/80 mmHg，嗜睡，查体不配合，大声呼之可睁眼，不能对答，右侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌张力增高，肌力检查不配合，左上肢在痛刺激下呈过伸反应，左下肢在痛刺激下可于床面平移。辅助检查：急诊头颅CT示：①右侧颞叶、顶叶、额叶、基底节区脑出血，出血量约38 mL；②侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩。入院诊断：①脑出血；②高血压3级（很高危组）。
1.2.2 用药分析及建议 入院后医生使用甘露醇125 mL q8h qd静滴，20%人白蛋白注射液50 mL q12h qd静滴，呋塞米20 mg q12h qd静注脱水降颅压，盐酸乌拉地尔注射液50 mg qd静脉泵入控制血压，注射用白眉蛇毒血凝酶1 kU qd静注止血，奥美拉唑针40 mg qd静滴抑酸护胃。
患者治疗10 d后复查头颅CT，示脑出血较前吸收，但水肿范围扩大。药师建议停用甘露醇，继续使用白蛋白及呋塞米脱水降颅压。1周后患者头颅CT示血肿较前明显缩小、密度减低，水肿范围较前明显缩小，占位效应较前明显减轻。
药师分析：脑出血后血肿周围水肿是导致神经功能缺损及预后恢复的高危因素，严重时可危及患者生命[5]。这种脑出血后迟发型反常性水肿可能与脱水药物甘露醇长期、大量应用有关，表现出与血肿吸收不相匹配的临床转归过程，即血肿吸收而脑水肿范围反而扩大[6-7]。高血压性脑出血患者血脑屏障遭到破坏，大量甘露醇通过血脑屏障处进入脑组织，由于甘露醇不被脑组织所代谢，疗程越长，剂量越大，甘露醇渗出进入脑组织内量也增大，当积累到一定程度时，X组织内的渗透压便高于血管内渗透压，水分从血管渗透到脑组织内，引起迟发型水肿[8]。因此，小剂量、合理的、短期的应用甘露醇，可起脱水利尿作用。一旦发现病情加重或症状有所改变，应立即停用，并采取相应措施。
1.3 癫痫复杂部分性发作药物选择
1.3.1 一般情况 例3：患者女，17岁，因“反复发作性肢体抽搐10年余，再发1次”于2016年7月30日入我院，表现为发作性肢体抽搐，右肩阵挛-右手握拳-右上肢肢体无力少动，严重时头部向左偏，伴有意识不清，口角流涎，持续时间3～5 min，发作停止后神志转清，伴全身无力、疲倦感。10 d前连续大发作两次。既往曾使用“卡马西平300 mg 500 mg po，丙戊酸钠250 mg 750 mg po，氯硝安定片剂量不详”抗癫痫治疗，仍每天发作6次。入院查体：神经系统查体未见明显异常。辅助检查示：WBC 3.66×109/L，N% 28.6%，L% 50.5%。入院诊断：症状性局灶性癫痫。入院后继续给予患者卡马西平300 mg 500 mg po，丙戊酸钠250 mg 750 mg po，氯硝西泮口服抗癫痫治疗。
1.3.2 用药分析与建议 药师分析：该患者用药现存在如下问题：（1）出现了药品副作用：①血常规示患者血液系统有改变，WBC已接近正常低值，N%下降。患者使用的抗癫痫药物中，卡马西平对血液及造血系统的影响主要表现为骨髓抑制、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、紫癜、再生障碍性贫血等[9]。丙戊酸钠可引起白细胞减少，中性粒细胞下降明显[10]。患者血常规异常可能与这两种药物的副作用相关。②患者已出现氯硝西泮的嗜睡副作用，且长期使用有耐受性和依赖性。（2）现使用抗癫痫药物疗效欠佳，3种抗癫痫药物联用患者仍每天有发作。针对患者目前情况，药师建议缓慢停用氯硝西泮，先行丙戊酸钠、卡马西平血药浓度及血常规监测，根据血药浓度及血常规调整治疗方案，
2016年8月3日患者卡马西平的血药浓度回报为11.8 μg/mL，已高于正常值上限，药师建议卡马西平逐渐减量，加用左乙拉西坦。左乙拉西坦是一类广谱、起效迅速的抗癫痫药物，具有良好的药物耐受性和安全性[11]。与传统抗癫痫药物作用于离子通道或兴奋D抑制性神经递质系统不同，在治疗浓度时并不影响氨基丁酸（GABA）能和谷氨酸能神经元介导的突触传导[12]，特别适用于成人和儿童的难治性部分性发作的辅助治疗，医生表示接受。患者8月5、6日观察暂未见肢体抽搐发作，亦无嗜睡。复查血常规示WBC 3.78×109/L，N% 29.8%，与前差别不大。药师嘱患者出院后定期复查血常规、卡马西平、丙戊酸钠的血药浓度，以确定下一步的用药方案。
2 临床药师参与神经科药物治疗的体会与总结
2.1 临床药师进入临床查房前需做好充分准备
临床药师在平时需专业知识的储备，了解本科常用药物的相关知识，如抗血小板药、脱水剂、抗癫痫药等药物的药代动力学、药效学、药物之间的相互作用及不良反应、禁忌证等。对临床常用药物如抗菌药物、降压药、降脂药、降糖药等相关知识要有充分认识。。除了熟悉本科室疾病的指南，还需掌握与抗菌药物相关的各种指南，如耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、全耐的鲍曼不动杆菌、真菌等各种国内外共识及指南等，在神经内科重症监护室则还需要掌握肠内、肠外营养的相关指南。药师在参与查房前做好准备，提前熟悉患者，了解患者的检验、检查项目结果，分析患者的检验、检查结果变化是否与药物的不良反应相关，或是否有禁用药物等，以便查房时针对性地给予医生建议。
2.2
老年患者因为生理功能减退，一些常用药物的用法用量需根据患者的具体情况进行调整。由于许多医生在剂量调整方面知识不足，不了解如何具体调整患者用量，常常经验性减量，往往出现减量的剂量或者次数不正确，临床药师可在此方面发挥作用，保证特殊人群用药安全。如例1中患者肌酐值仅稍高，但由于高龄（83岁），该患者肌酐清除率经计算仅为29.03 mL/min，药师可在此时提醒医生，该患者需减量使用美罗培南，剂量为1 g q12h qd。神经科患者通常高龄、基础疾病多，联合用药也多，容易出现药物与药物、药物与疾病之间的相互作用或药物的副作用等。。。
2.3 对患者进行用药教育
国内外大量研究表明，患者的服药依从情况并不容乐观[13-15]。2003年一项调查显示，中国的阿司匹林使用率仍然低的令人担忧，我国患有心脑血管疾病的患者中，仅有约14%服用了抗血小板药进行二级预防[16]。药物相关知识缺乏、药物不良反应、服药种类和服药次数、年龄因素、经济因素均影响患者的服药依从性[17]。如某些患者认为，症状消失就不需要继续用药，或者害怕长期用药导致药物副作用等。患者缺乏对药物知识的了解，常自行增减药物剂量，加之对按时、规律服用药物的必要性认识不足，往往容易造成药物过量或者药物浓度不足。如例3患者药师经详细询问既往用药史得知，该患者卡马西平原用量为600 mg/d，癫痫控制不佳，自行加量至800 mg/d，致血药浓度过高导致药物副作用增加。。因此，患者了解更多的药物知识，将有更好的服药依从性[19]。由临床药师主导，通过同医师、护士的密切合作，从患者入院开始到出院，加强医药知识科普教育非常重要，可明显增加患者用药知识，提高患者用药依从性从而减少药物不良反应。
2.4 善于归纳总结，将查房过程中遇到的问题汇总，并反馈提供给临床医生
临床药师在临床查房过程中会遇到各种问题，将这些问题归纳总结之后，再反馈给临床医生，有利于得到医生的认同并开展临床工作。如笔者在我院神经科查房以来，遇到多起中风患者合并肺部感染使用抗菌药物后出现凝血功能异常，严重者导致大便隐血、呕血、尿血、呼吸系统出血、颅内出血等，笔者在查询相关资料之后，归纳总结出临床常用抗菌药物中与凝血相关的药物，如β-内酰胺类抗菌药物[20]、糖肽类抗菌药物[21]、喹诺酮类[22]等，告知医生在使用此类抗菌药物时，建议每5天做一次血小板计数及凝血时间监测，遇到凝血功能有变化时，需及时调整抗菌药物的剂量及频次或停用药物。神经内科重症患者经常合并继发性癫痫并肺部感染，临床药师可事先将能导致癫痫的几类抗菌药物总结归纳，如碳青霉烯类的亚胺培南西司他丁钠或喹诺酮类等，告知医生在抗感染治疗尽量避免选用以上抗菌药物。
3 总结
神经科临床药师在介入医疗方案制订时，应结合疾病和用药特点，如抗菌药物的合理使用、抗癫痫药物的血药浓度监测、药物的不良反应、患者的凝血功能及肝肾功能、糖皮质激素的安全应用、中药注射剂的合理应用等，尽快融入医、护、患的治疗团队，发挥临床药师的作用，从而更好的为患者用药安全提供支持。伴随着工作模式的改变，在实际工作中，临床药师必须加强专业学习，努力钻研业务，不断提升专业素养，才能尽快推动临床药学事业的发展。
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