微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿61例临床疗效分析

３３６・论　著・　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．３２围衄　微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿６１例临床疗效分析　周立田　杨平来　严建松　（溧水区人民医院神经外科，江苏南京２１　１２００）　【摘要】目的探讨微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床效果。方法回顾性分析２００６年１月至２０ｌ３年３月我院采用穿刺引流术治　疗６ｌ例慢性硬膜下血肿患者的临床资料。结果全组６ｌ例微刨穿刺引流手术均获成功，其中治愈５７例（９３．４４％），复发４例（６．５６％），无　合并症，无死亡病例。结论微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿具有安全简便、疗效好、创伤小及并发症少等优点，可作为慢性硬膜下　血肿的有效治疗，值得临床推广。　【关键词】血肿抽吸术；慢性硬膜下血肿；手术并发症　中图分类号：Ｒ７４２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１－－８１９４（２０１３）３２－０３３６－０２　Ｃｕｒａｔｉｖｅ　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　Ｓｕｃｔｉｏｎ　Ｄｒａｉｎａｇｅ　ｉｎ　６１　Ｃａｓｅｓ　ｏｆ　Ｃｈｒｏｎｉｃ　Ｓｕｂｄｕｒａｌ　Ｈｅｒｎａｔｏｍａ　ＺＨＩＯＵ　Ｌｉ－ｔｉａｎ，ＹＡＮＧ　Ｐｉｎｇ－ｌａｉ，ＹＡＮＪｉａｎ—ｓｏｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，Ｌｉｓｈｕｉ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＮａｎｊｉｎｇ，Ｎａｎｊｉｎｇ　２１１２００，Ｃｈｉｎａ）　【ＡｂｓｔｒａｅｔｌＯｂｊｅｅｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ｐｕｎｃｔｕｒｅ，ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｒａｉｎａｇｅ）ｆｏｒ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｕｂｄｕｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ　（ＣＳＤＨ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｗｅｒｅ　ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｆｏｒ　６　１　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｕｂｄｕｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ　ａｔ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　２００６　ｔｏ　Ｍａｒｃｈ　２０１　３．Ｔｈｅｙ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ｐｕｎｃｔｕｒｅ，ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｄｒａｉｎａｇｅ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ｐｕｎｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｗａｓ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｉｎ　ａｌｌ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．５７　ｏｆ６１　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｃｕｒｅｄ（９３．４４％），ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｃｃｕ￣ｅｄ　ｉｎ　４（６　５６％），ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｎｏ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ｅｘｉｓｔｅｄ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｄｅｓｅｒｖｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｄｕｅ　ｔｏ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ　ｓｕｃｈ　ａｓ　ｓｉｍｐｌｅｎｅｓｓ，ｓｅｃｕｒｉｔｙ　ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｃｅ，ｇｏｏｄ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ，ｓｌｉｇｈｔ　ｔｒａｕｍａ　ａｎｄ　ｆｅｗ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓＪ　Ｈｅｍａｔｏｍａ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ；Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｕｂｄｕｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ；Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎＳ　慢性硬膜下血肿（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｕｂｄｕｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａ，ＣＳＤＨ）是发生　于头部外伤３周以后或无明确头部外伤史，位于硬膜下与蛛网膜问　例，阴性率为１４．７１％，抑郁阳性３Ｏ例，阳性率为８８．２３％，阴性４例，　的手术性创伤也不可忽视，而较多患者对手术的恐惧与担忧也极为明　阴性率为１１．７６％，男性与女性患者的焦虑和抑郁阳性率均无显著性差　显，其中焦虑与抑郁是患者术前表现较为突出的方而，而不良心理的　异，Ｐ均＞０．０５。　存在又对患者的术前的综合状态造成较大的影响，不仅仅不利于患者　＜６０岁的３Ｏ例患者中焦虑阳性３Ｏ例，阳性率为１００．００％，阴性　对手术治疗效果信心的树立，且可对患者的术前休息造成不良影响，　０例，阴性率为０．００％，抑郁阳性２９例，阳性率为９６．６７％，阴性１　因此患者的术前心理状态的评估极为重要，同时影响因素的分析也是　例，阴性率为３．３３％；≥６０岁的４０例患者中焦虑阳性２９例，阳性率　重要基础　。本文中我们即就择期手术患者术前心理状态及影响因素　为７２．５０％，阴性１１Ｎ，阴性率为２７．５０％，抑郁阳性２３例，阳性率为　进行分析调查，结果显示，择期手术患者的焦虑及抑郁表现均十分突　５７．５０％，阴性１７例，阴性率为４２．５０％。＜６０岁患者的焦虑和抑郁阳性　出，其阳性率均在８０％以上，且初次手术、年龄＜６０岁及文化程度为　率均高于≥６０岁的患者，Ｐ均＜０．０５，均有显著性差异。　小学、初中及中专患者的焦虑及抑郁阳性率明显高于其他患者，但是　文化程度为小学、初中及中专的４Ｏ例患者中焦虑阳性３８例，阳性　男女患者之间则无明显差异，所以认为年龄　文化程度及手术次数可　率为９５．００％，阴性２例，阴性率为５．００％，抑郁阳性３９例，阳性率为　能为影响其术前心理状态的重要因素。　９７．５０％，阴性１例，阴性率为２．５０％；高中和以上的３Ｏ例患者中焦虑阳　综上所述，我们认为择期手术患者术前心理状态中的焦虑与抑郁均　性２１例，阳性率为７０．００％，阴性９例，阴性率为３０．００％，抑郁阳性２３　表现明显，且年龄、文化程度与手术次数均是对其影响较大的因素。　例，阳性率为７６．６７％，阴性７例，阴性率为２３．３３％。小学、初中及中　参考文献　专患者的焦虑和抑郁阳性率均高于高中和以上者，Ｐ均＜Ｏ．０５，均有显　［１】苏靖涵，郭豫吉，霍巍．心理护理对择期手术患者术前心理状态的　著性差异。　影响ｆＪ１吉林医学，２０１３，３４（１９）：３９０５—３９０６．　初次手术的５２例患者中焦虑阳性４９例，阳性率为９４．２３％，阴　【２］李风玲．术前心理沟通对胸部择期手术患者心理状况的影响…．　性３例，阴性率为５．７７％，抑郁阳性５０例，阳性率为９６．１５％，阴性２　国际护理学杂志，２０１３，３２（２）：３６７—３６８．　例，阴性率为３．８５％；再次手术的１８例患者中焦虑阳性１Ｏ例，阳性率　［３３］　Ｚａｖａｇｌｉ　ＶＮａｒａｎｉ　Ｓ，Ｓａｍｏｌｓｋｙ—Ｄｅｋｅｌ　ＡＲ，ｅｔ　ａ１．Ｗｏｒｒｙ　ａｓ　ａ　ｒｉｓｋ　为５５．５６％，阴性８例，阴性率为４４．４４％，抑郁阳性ｌ２例，阳性率为　ｆａｃｔｏｒ　ｆｏｒ　ｍｅｎｔａｌ　ａｎｄ　ｓｏｍａｔｉｃ　ｄｉｓｅａｓｅｓ．Ａ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｏｉｌ　ｈｏｍｅ—　６６．６７％，阴性６例，阴性率为３３．３３％。初次手术患者的焦虑和抑郁阳　ｃａｒｅｄ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｆａｍｉｌｙ　ｃａｒｅｇｉｖｅｒｓ［Ｊ］．Ｇ　Ｉｔａｌ　Ｍｅｄ　Ｌａｙ　性率均高于再次手术者，Ｐ均＜Ｏ．０５，均有显著性差异。　Ｅｒｇｏｎ，２０１２，３４（２　Ｓｕｐｐｌ　Ｂ）：１７－２２．　３讨论　［４］范红华宫外孕手术患者术前心理状况分析及护理干预［Ｊ］．中国社　手术在临床中极为普遍，其作为疾病治疗的有效方式对患者造成　区医师：医学专业，２０１２，１４（３４）：３５５．　国眶｜豳—盈同２０１３年１１月第１　１卷第３２期　具有包膜的进展性血肿。起病隐匿，初期可无明显症状，好发于老　年人…，钻孔冲洗外引流方法仍是当前治疗慢性硬膜下血肿首选的　治疗方法。我院于２００６年１月至２０１３年２月采用北京万特福公司生产　的ＹＬ一１型颅内血肿穿刺针治疗ＣＳＤＨ　６１例，取得满意效果，现总　结报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料　本组６１例。男３９例，女２２例；年龄２７－８３岁，平均５６岁。３７例　有明确头部外伤史，余２４例否认或不能回忆头部外伤史。头痛、头　昏４４例，肢体不同程度瘫痪２８例，癫痫大发作５例，昏迷伴小便失　禁４例。本组所有病例均经颅脑ＣＴ平扫或增强扫描确诊，患者ＣＴ影　像学表现为颅骨内板下呈半月形或新月形等密度影２４例，低密度影　１９例，混杂密度影１８例；多数血肿位于额、颞、顶部，少数波及枕　部，左侧２５例，右侧２Ｏ例，双侧１６例；血肿量为５０－１２０ｍＬ（按高田　氏公式计算）。　１．２手术方法　１．２．１头皮穿刺靶点选择　根据头颅ＣＴ检查结果以血肿最大层面的中心点，测出距外耳道前　或后的垂直距离，标出其在头颅的垂直线，再以ＣＴ或ＭＲｊ轴位显示该　中心点在水平面上的定点，与垂直线相交之点即为穿刺点。并参照ＣＴ　片和ＭＲＩ片所显示的枕外粗隆、眶上缘、额窦、耳廓、蝶骨嵴等解剖　标志，精确定位血肿中心在头皮的投影点，作为穿刺点。此点通常应　是血肿最大层面的点，避开脑部功能区和大血管部位，以免穿刺抽吸　时误伤脑组织和脑血管，导致并发症的发生。特殊患者我们在穿刺前　复查ＣＴ时，头皮贴心电电极作为体表标志物，根据标志物与血肿中心　的关系准确定位，确定头皮穿刺点和进针深度。　１．２．２穿刺方法　本组６１例ＣＳＤＨ患者均在病房床旁进行血肿穿刺抽吸，冲洗引　流。用手式电转带动２０ｒａｍ　ＹＬ－１型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北　京万福科技有限责任公司生产）钻通颅骨、硬脑膜，进入血肿腔，退　出针心，见暗红色血性液体流出证实进入血肿腔，缓慢放出部分慢性　硬脑膜下血肿，待颅内压力平稳下降后，进行抽吸；并用生理盐水等　量置换至冲洗液基本澄清时为止，引流管外接接无菌引流袋，进行封　闭式持续外引流。如果病情较重，或患者术中明显不适，可于第２、３　天冲洗，通常冲洗２￣３次，带管３￣５ｄ。　２结果　本组所有病例均手术成功。６１例经治疗后症状逐渐消先术后３￣５ｄ　复查头部ＣＴ，４９例血肿完全消失，８例血肿部分消失，经保守治疗后　血肿吸收。ａＭ复发，均行钻孔冲洗外引流术获得痊愈，本组无并发　症，无死亡病例出现。所有患者住院时间为６￣１２ｄ。术后３个月复查ＣＴ　显示血肿消失、无复发，恢复良好。　３讨论　慢性硬膜下血肿（ＣＳＤＨ）在中老年人群中发病率较高，绝大部　分患者有不同程度外伤史，部分患者对此记忆不清或刻意隐瞒，也　有部分与血管性或血液疾病有关　。其发病机制尚存争议，有研究显　示，慢性硬膜下血肿是由于外力导致蛛网膜撕裂，机体在修复蛛网膜　裂隙的过程中出现的病理结果，目前有Ｓｈｏｎｏ等　提出的外包膜渗血机　制以及陶志强等　研究提出的出血性蛛网膜修复机制等。　其发生机制虽然目前仍有争议，但从我们临床治疗角度讲，　不论以上哪种机制在起作用，对于ＣＳＤＨ的处理只需破坏其恶性　・论　著・３３７　循环的本质，将血肿引出即可。本组６１例患者采用微创穿刺冲洗　外引流手术治疗后治愈５７例（９３．４４％），复发４例（６．５６％），无　合并症，无死亡病例。这与一些报道结果相似　】，且治疗效果不　比传统方法差”　』。　本研究采用微创穿刺冲洗外引流术治疗慢性硬膜下血肿的体　会是：微创穿刺引流术相对传统治疗方法（开颅血肿清除术或钻孔引　流术）的优点：①微创，局麻操作，手术时间短，术后愈合快，本组　中所有患者均仅做头皮局麻，对于高龄、有较多伴随症（如心脏、肾　脏、脑血管病等）可适用，床旁即可操作，条件要求低，适用性广。　本组６１例患者均在床旁局麻进行，手术时间总计约１５￣２０ｒａｉｎ，患者无　明显特殊不适。②手术并发症少，复发率低，本组只有４例复发，无　感染并发症，无脑组织损伤，无死亡病例。③操作简单、易于掌握，　对麻醉的依赖程度低，１名医师即可完成。④术后美观效果好，　拔管后马上用纱布按住拔管处，覆盖伤口，加压包扎，极少需缝合切　口即可自行愈合。　微创穿刺弓１流术的不足之处在于：①穿刺后穿刺针固定在颅骨　上、不能像传统置管那样，可以向不同的方向冲洗，冲洗局限于穿刺　针周围区域内，不能到达全血肿腔，有此离穿刺针较远的血凝块很难　冲洗干净；②微创穿刺不能看清颅内结构，穿刺具有一定盲目性，有　可能损伤脑组织、血管等正常结构；③穿刺后穿刺针需保留在患者颅　内引流３￣５ｄ，患者需卧床休息，在脑膨胀的过程中或一部分患者躁动　的过程中有可能损伤脑组织。　手术技巧及注意事项：①穿刺靶点选择必须准确，穿刺方向和进　针深度必须严格掌握；一般选顶结节前下方ｌｃｍ为穿刺点，穿刺针的　长度为２０ｍｍ为宜，太长容易导致脑组织损伤；太短不能穿透颅骨或　不能进入硬膜下腔，导致引流不畅；②穿刺抽吸、冲洗引流时，应缓　慢等量冲洗，防止颅内压剧烈导致颅内出血、气颅等并发症的发生；　③术后严密观察生命体征变化与引流液的性状和引流量；④为了促进　受压迫的脑膨胀、血肿腔闭合，如无明确禁忌证术后静脉输入低张的　５％的葡萄糖水２０００￣３０００ｍＬ／ｄ，连续３～５ｄ。　综上所述，与传统治疗ＣＳＤＨ的手术方式相比，微创穿刺引流术　具有安全、简单快捷、创伤小、并发症少等优点，适合于临床应用推　广，该术式可作为治疗ＣＳＤＨ的有效治疗方法。　参考文献　［１］李天郁，董志强，张鹏，等．Ｌ型管引流治疗慢性硬膜下血肿［Ｊ］．临床　神经外科杂志，２０１０，７（２）：１０９—１１０．　［２］刘道清，江敏，许海鹏，等．微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿５８例　疗效分析ｆＪ】．中华神经医学杂志，２００７，６（２）：１９１—１９２．　［３　王忠诚．３］神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社，２００４：４４８—４５０　［４］Ｓｈｏｎｏ　Ｔ’Ｉｎａｍｕｒａ　Ｔ，Ｍｏｒｉｏｋａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　ｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｓｕｂｄｕｒａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２００１，８（　５）：４１１—４１５．　［５］陶志强，朱志刚，陈相兵，等＿夕　伤性硬膜下积液演变为血肿机制研　究［Ｊ１．浙江创伤外科，２ＯＯ５，１０（１）：１７—１８．　［６］　郭春华，何卫春微创穿刺治疗ｔ腥性硬膜下血肿６５体会［Ｊ］．海南医　药，２０１　１，２２（８）：６８—６９．　［７］冯巍，吴优，朱景华，等．单孔引流术治疗慢性硬膜下血肿９８例体会　［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１１，１６（５）：３１０—３１１．　【８】周振国，张毅，周峰，等．钻孔冲洗配合软通道引流治疗慢性硬膜下　血肿［Ｊ］．解剖与临床，２０１　１，１６（６）：４８９—４９０．