儿童、残疾人伤害调查问卷
填表人： 调查人： 填表日期： 年 月 日
基本情况 性别 婚姻状况 监护人 文化程度 职业情况 伤残等级 年龄 未婚（）已婚（）丧偶（）离婚（）再婚（） 父母（）兄弟姐妹（）子女（）配偶（）祖父母（）其它（） 文盲（）小学（）初中（）高中（）大专（）本科及以上（） 公务员（）事业单位人员（）企业管理人员（）个体经营（）自由职业（）普通员工（）专业技术人员（）私营企业主（）其它（） 一级（）二级（）三级（）四级（）五级（）六级（）七级（）八级（）九级（）十级（）不详（） 伤害调查 是否有社保 有（） 没有（） 1.您是因为什么原因导致残疾的？ 坠落（） 车祸（） 机械伤害（） 火灾（） 爆炸（）刀伤（） 其他（） 2、在过去两年中您或您的家人曾经受到过以下哪些伤害？可多选。 跌倒（ ）碰撞伤（ ）刀伤（ ）坠落伤（ ）车祸（ ）气管异物（ ） 误服（ ）自杀（ ）中毒（ ）烫伤（ ）溺水（ ）动物咬伤（ ）电击（ ）虐待（ ）打架/斗殴（ ）烧伤（ ）其他： 3、伤害发生的原因，可多选。 安全意识/技能缺乏（ ） 外物因素（ ） 粗心大意（ ） 他人伤害（ ）身体残疾（ ） 行动不便（ ） 生活态度消极（ ） 其他： 4、伤害发生的地点，可多选。 家里（ ）工地（ ）学校（ ）单位（ ）小区内（ ） 公园（ ） 商场（ ）农田（ ）路上（ ）其他（请填写）： 5、伤害发生后您进行了怎样的伤害处理？ 住院（ ） 医院门诊治疗（ ） 私人诊所诊治（ ）自行处理（ ）没处理（ ） 心理状况调查 郁闷（ ）焦虑（ ）压抑（ ）紧张（ ） 您经常感到 对未来没有信心（ ）其他： 是，有烦恼都会倾诉（ ） 遇到烦恼 不一定，比较大的烦恼才会倾诉（ ） 是否向人倾诉 否，一切烦恼自己忍受（ ） 遇到烦恼的倾诉对象 亲人（）伴侣（）朋友（）心理医生（ ）其他： 安全现状评价 1、您对我社区总体安全状况： 满意（ ） 较满意（ ） 不满意（ ） 2、在您日常所处的环境中，您认为哪些伤害是较容易发生的？可多选。 跌倒（ ）碰撞伤（ ）刀伤（ ）坠落伤（ ）车祸（ ）气管异物（ ） 误服（ ）食物中毒（ ）烫伤（ ）烧伤（ ）溺水（ ）动物咬伤（ ）