三级医院医疗核心制度

1. 首诊负责是指第一位接诊医师 （首诊医师 ）对所接诊病人，特别 是对急、危重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2. 首诊医师除按要求进行病史、体格检查、辅助检查的详细记录 外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确 的病人应边对症治疗， 边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会 诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3. 诊断明确须住院治疗的急、 危、重病人，必须及时收入院， （并 通知相关护士接送病人至病区）。如因本院条件所限，确需 转院者， 按转

院制度执行。

4. 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、 科主任（急诊科主任 ）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5. 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、 检查会诊后再转到有关科室治疗。 急诊病人特别是危重病人首诊医生 应亲自或指定护士护送并办理交接手续。

6. 医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题 及时通报和处理。

7. 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好 病历记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相 关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。

8. 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故， 给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任

二、首问负责制度

1. 首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题， 应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

2. 首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受 理来信来访。

3. 总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论 其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点 到相关地点。

4. 具体要求：

(1) 属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；

(2) 属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即 请示本部门领导，按领导指示答复；

(3) 不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极 将提问者指引到相关部门，直到有人接待；

(4) 对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次 接待时间，并按医院有关规定按时答复。

三、三级医师查房制度

1. 科主任、主任(副主任)医师查房制度

(1) 每周查房 1-2 次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习 医师、护士长和有关人员参加； 节假日必须有副主任医师以上职称医 生坚持查房。

(2) 科主任、主任(副主任)医师查房要解决疑难病例、审查新

入院及危重病人的诊疗计划， 决定重大手术及特殊检查、 新的治疗方 法及参加全科会诊。

(3) 抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实 践，不断提高医疗水平。

(4) 利用典型、特殊病例进行教学查房， 以提高教学及医疗水平。 (5) 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出 解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2. 主治医师查房制度

(1) 每日查房一次， 应有本病房住院医师、 进修医师、 实习医生、 责任护士参加。

(2) 对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及 手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

(3) 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师 邀请应随喊随到， 提出有效和切实可行的处理措施， 必要时进行晚查 房。

(4) 对新入院病人、 重危病人、诊断不明或治疗效果不好的病例， 进行重点检查与讨论，查明原因。

(5) 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排主任 (副 主任)查房。

(6) 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房， 结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

(7) 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执 行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

(8) 检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的 发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页 并签字。做好会诊工作。

(9) 决定病人的出院、转科、转院等问题。

(10) 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院 管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3. 住院医师查房制度

(1) 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前 各巡视一次和晚查房一次， 危重病人和新入院病人及手术病人重点查 房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

(2) 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 (3) 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发 实习医师处方和化验检查单， 及时落实会诊意见并分析各项检查结果 的临床意义。

(4) 向实习医师讲授诊断要点、 体检方法、 治疗原则、 手术步骤、 疗效判定及医疗操作要点。

(5) 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求 病人对医疗、护理和管理方面的意见。

(6) 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

四、疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例， 由科主任或主任 (副主任) 医师主持疑难病例 讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断， 并提出治疗方案。

1.入院 1 周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由科主任或主 任（副主任）医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

2.对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊 或全院病例

讨论，以确定诊疗措施。

五、术前病例讨论制度

对重大、疑难 （病情较重、手术难度较大、 有严重并发症 ）、特殊 人群（年老者、年幼者、患有多种疾病者） 或新开展的手术，必须严 格进行术前病例讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医 师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项 以及护理要求等。讨论情况于术前详细记入病历。一般手术，也要求 进行相应术前病例讨论。

六、 死亡病例讨论制度

凡死亡病例， 一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论， 特殊病 例应及时组织讨论。 已进行尸检病人的病例讨论， 待尸检病理报告后 进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任或主任（副主任） 医师主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病 例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题： （1） 死亡原因。 (2) 诊断是否正确。 (3) 治疗护理是否恰当及时。 (4) 从中汲取哪些经验教训。 (5) 今后的努力方向。

七、会诊制度

凡疑难病例， 均应及时申请相关科室会诊。 申请会诊医师应做好 必要的

准备，如化验、 X 光片等相关资料，填好会诊申请单。

1. 科内会诊

对本科内较疑难或对科研、 教学有意义的病例， 由主治医师提出， 科主任或主任(副主任)医师决定并召集本科有关医务人员参加，进 行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师 报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2. 科间会诊 (1)门诊会诊

根据病情， 若需要他科会诊或转专科门诊者， 须经本科门诊年资 较高的医师审签， 由病人持诊疗卡片和门诊病历， 直接前往被邀科室 会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上， 并同 时签署全名； 属本科疾病由会诊医师处理， 不属本科诊疗范围的病人 应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

(2)病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意， 并坚 持同级对同级的原则。

会诊医师要求主治医师以上医师担任， 会诊医师接到会诊通知单 后应签收并注明时间，并于 24小时内前往会诊。如有困难不能解决， 应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、 体查、必要的辅助检查结果以 及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上， 并由主治医师签字， 送往会诊科室。 同时电子病历中应有会诊医嘱并 通过电子病历会诊系统

发送会诊申请。

被邀请科室会诊医师会诊时， 会诊病人的主管经治医师应全程陪 同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同 时表示对会诊医师的尊重。 会诊医师应以对病人完全负责的精神和实 事求是的科学态度认真会诊， 并将检查结果、 诊断及处理意见详细记 录于病历会诊单上。 如遇疑难问题或病情复杂时， 应立即请上级医师 来协助会诊， 尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 对待病人不得敷衍 了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。 (3)急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、 急需其他科室协助诊治的急、 危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请， 并在申请单上注明 “急 字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在 10 分钟内到达申请 科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工 作。急诊科要做好会诊记录及登记。

（4）院内大会诊

① 提请医务科组织的全院大会诊， 一般应涉及三个以上专业科室， 由科主任审核并签字后，送医务科安排。

② 会诊的目的：主要是解决诊断不明确的问题。 ③ 会诊范围：

A、 罕见、少见、疑难、复杂的疾病。

B、 治疗中存在的矛盾吗，本专业专家组讨论后，对治疗方案的 决策仍存在困难。

C、 新技术和项目。

D、 高难度、高风险的手术、治疗、介入等。 E、 复杂、严重外伤。 ④ 会诊程序：

A、经治医师填写会诊单，经治疗组专家审核。 B 、科主任（主人出差可委托副主任）审核并签字。

C 、会诊申请单及时交送医务科，会诊一般三日内完成，急会诊 当日完成。

D、 一般情况下，由医务科通知科主任，由科主任或指派资深专 家（副高职称以上）前往会诊、申请会诊科室可直接点名邀请，医务 科将尽量按科室要求通知。

E、 申请科室须将会诊内容摘要提前准备好， 会诊时科室主任（或 副主任）必须到场

F、医务科由主任或副主任到场主持及一名干事记录。 (5)院外会诊

本院不能解决的疑难病例， 可邀请外院专家来院会诊。 由科主任 提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体 格检查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况， 科主任签字送医务科， 经医务科同意后报分管副院长批准。 经医务科 与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主 任、医务科主任或分管副院长主持。 由主治医师或经治医师报告病历 并作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

(6)外出会诊 需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前 往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院 外会诊亦可采取远程会诊形式。 亦可采取电话会诊或书面会诊的形式， 外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位 (医务科)介绍信，经我院 医务科同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊， 否则由此发生的医 疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位 (医务科)介绍信，经我 院医务科同意，医务科根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、 临床经验丰富的专家前往会诊， 专家会诊时要耐心听取病情汇报， 认 真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，完成会 诊任务并报医务科。 如遇疑难问题或病情复杂时， 应立即报告医务科 并进一步选派专家协助会诊， 以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

(7)会诊时应注意的问题。

① 申请会诊科室应严格掌握会诊指征， 必须由主治医师以上医师 审核同意。

② 切实提高会诊质量， 做好会诊前的各项准备工作。 经治医师要 详细介绍病历，会诊人员要仔细检查， 认真讨论，充分发扬学术民主。 主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

③ 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请 的各种会诊要求。

八、危重病人抢救制度

1. 危重病人的抢救工作应由科主任或主任(副主任)医师和护士 长组织，

重大抢救应由医务科或院领导组织， 所有参加抢救人员要听 从指挥，严肃认真，分工协作。

2. 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及 时请示上级医师或医院领导， 迅速予以解决。 一切抢救工作必须做好 记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3. 医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方 可执行。

4. 各种急救药物的安瓿、 输液输血空瓶等要集中放置， 以便查对。 5. 抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清 洁。 6. 新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班， 并填写病危通知单一式三份， 分别交病人家属和医务科， 另外一份贴 在病历上

7. 危重病人抢救结果，应报告医务科科主任。

九、 手术分级管理制度

1、手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议 建议，按

照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四 类：

(1) 一类手术：简单小型手术；

(2) 二类手术：小型手术及简单中型手术； (3) 三类手术：中型手术及一般大手术；

(4) 四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术 2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业 工作时间与职责限定：

(1) 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高 年资住院医师可担当二类手术的术者。

(2) 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下， 担当三类手术的术者， 四类手术的助手， 高年资主治医师可担当三类 手术的术者。

(3) 副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下， 担当四类手术的术者。

(4) 主任医师可担当三、四类手术的术者。

(5) 上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主 任医师和主任医师检查监督全科室手术情况， 以确保手术质量和安全

3、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成 员的分工等。

(1) 一类手术由主治医师或高年资医师审批。

（2） 二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3） 三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。 （4） 四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或 科主任审批并报医务办备案； 科研手术、 新开展手术由科主任报告医 务办，由主管医疗副院长审批后进行。

4、各级医师技术操作范围：

（1） 主治医师：心包穿刺术、气管切开术、侧脑室穿刺术、肝穿 刺抽脓及活体组织检查术等。

（2）住院医师：各种一般穿刺术，如胸穿、腰穿、腹穿、骨穿、 脓肿切开引流术、体表肿物穿刺取样活检术。清创缝合术等。

十、分级护理制度：

分级护理原则及分级护理要点

一、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （一）危重随时可能发生病情变化需进行抢救的患者； （二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六） 实施联系性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命 体征的患者；

（七） 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者； 对特级护理患者的护理包括以下要点：

（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （二） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （三） 根据遗嘱，准确测量出入量；

（四） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 理、压

疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五） 保持患者的舒适和功能体位； （六） 实施床旁交。 附：住院患者基础护理服务项目：

特级护理

项目 项目内涵 1.整理床单元 （一）晨间护理 2面部清洁和梳头 3.口腔护理 1.整理床单元 （二）晚间护理 2•面部清洁 1次/日 1次/日 备注 3.口腔护理 4•会阴护理 5.足部清洁 （三）非进食患者协助进食/ 水 （四）卧床护理 1•协助患者翻身及有效咳 嗽 1次/2小时 2协、助床上移动 必要时 3•压疮预防及护理 1•失禁护理 （五）排泄护理 2•床上使用便器 3•留置尿管护理 需要时 需要时 2次/日 1次/2-3日 （六）床上温水擦浴 1.协助更衣 （七）其他护理 2.床上洗头 3•指/趾甲护理 需要时 1次倜 需要时 （八）患者安全管理 二、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一） 病情趋向稳定的重症患者；

（二） 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三） 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四） 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者；

对一级护理患者的护理包括以下要点： （一） 每小时巡视患者，观察患者病情变化； （二） 根据患者病情，测量生命体征； （三） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

（四） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

（五） 提供护理相关的健康指导。 附：住院患者基础护理服务项目：

理、压

一级护理 A.患者生活不能自理 项目 项目内涵 1.整理床单元 （一）晨间护理 2面部清洁和梳头 3.口腔护理 1.整理床单元 2•面部清洁 （二）晚间护理 3.口腔护理 4•会阴护理 5.足部清洁 备注 1次/日 1次/日 （二）非进食患者协 助进食冰 1•协助患者翻身及有效咳嗽 （四）卧床护理 2协、助床上移动 1次/2小时 必要时 3•压疮预防及护理 1•失禁护理 （五）排泄护理 2•床上使用便器 3•留置尿管护理 需要时 需要时 2次/日 1次/2-3日 （六）床上温水擦浴 1.协助更衣 2.床上洗头 （七）其他护理 需要时 1次倜 3•指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 B.患者生活部分自理 项目 项目内涵 1.整理床单元 （一）晨间护理 2协助面部清洁和梳头 1•协助面部清洁 备注 1次/日 1次/日 （二）晚间护理 2.协助会阴护理 3协、助足部清洁 （二）非进食患者协 助进食冰 1.协助患者翻身及有效 1次/2小时 咳嗽 （四）卧床护理 2协、助床上移动 必要时 3•压疮预防及护理 1•失禁护理 （五）排泄护理 2•协助床上使用便器 3•留置尿管护理 需要时 需要时 2次/日 1次/2-3日 （六）协助温水擦浴 （七）其他护理 1.协助更衣 需要时 2.协助洗头 3•协助指/趾甲护理 （八）患者安全管理 三、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （一） 病情稳定，仍需卧床的患者； （二） 生活部分自理的患者；

对二级护理患者的护理工作包括以下要点： （一） ，每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （二） 根据患者病情，测量生命体征； （三） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四） 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; （五） 提供护理相关的健康指导。 附：住院患者基础护理服务项目 “

二级护理 A.患者生活部分自理 项目 项目内涵 1.整理床单元 （一）晨间护理 2•协助面部清洁和梳头 1•协助面部清洁 （二）晚间护理 2.协助会阴护理 3•协助足部清洁 备注 1次/日 1次/日 （三）非进食患者协助 进食冰 1•协助患者翻身及有效咳嗽 （四）卧床护理 2•协助床上移动 1次/2小时 必要时 3•压疮预防及护理 1•失禁护理 （五）排泄护理 2•协助床上使用便器 3•留置尿管护理 需要时 需要时 2次/日 1次/2-3日 （六）协助沐浴或擦浴 1•协助更衣 （七）其他护理 2•协助洗头 3•协助指/趾甲护理 需要时 （八）患者安全管理 B.患者生活部分自理 项 目 项目内涵 备注 1次/日 （一）整理床单元 （二）患者安全管理 四、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理: （一） 生活完全自理且病情稳定的患者； （二） 生活完全自理且处于康复期的患者； 对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一） 每3小时巡视患者，关擦患者病情变化； （二） 根据患者病情，测量生命体征；

（三） 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; （四） 提供护理相关的健康指导。 附：住院患者基础护理服务项目：

三级护理

项 目 项目内涵 备注 1次/日 （一）整理床单元 （二）患者安全管理 卜一、查对制度

1•临床科室

（1） 写病历、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、 床号、住院号（门诊号）。

（2） 执行医嘱时要进行 三查七对”摆药后查；服药、注射、处置前查; 服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、 时间、用法。

⑶清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。

（4） 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反 复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药 物时，要注意配伍禁忌。

（5） 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察, 保证安全。

2•手术室

(1) 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、 术前用药。

(2) 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 (3) 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和 器械数。

3•药房：三查十对制度

三查:摆药时查;服药，注射，处置前查；服药，注射，处置后查. 十对:对床号，姓名，性别，年龄，药名，剂量，浓度，时间,用法和有效期. (1) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

⑵发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查 对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过 有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4. 输血科

(1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双查双签”一人工作时 要重做一次。

⑵发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、 交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

5. 检验科

(1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 ⑵收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。 (3) 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 (4) 检验后，查对目的、结果。

(5) 发报告时，查对科别、病房。

6.病理科

(1) 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2) 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。 (3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4) 发报告时，查对单位。

7•放射(ct、mr、造影)科

(1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂 量。 (3) 发报告时，查对科别、病房。

8. 各临床及相关医技科室

(1) 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。 (2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3) 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

(4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断 针。

9. 供应室

(1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2) 发器械包时，查对名称、消毒日期。 (3) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况

10.特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等) (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

(2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3) 发报告时查对科别、病房。

十二、病历书写基本规范与管理制度

1、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔，应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得采用刮、贴、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时 制记录。

4、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

5、病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习 医务人员、 试用期医务人员书写的病历， 应当经过本医疗机构注册的 医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由科室根据其胜任本专业工作实际情况认定后书 写病历。 6、对需取得患者书面同意方科进行的医疗活动，应由患者本人 签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时， 应由其法定代理 人签字；患者因病无法签字时，应由其授权人的人员签字；为抢救患 者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告 知患者近

亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无 近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或 者关系人签署同意书。

7、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、 年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史 陈述者。主诉、现病史、既往史（包括一般健康状况、疾病史、传染 病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 、个人生 活史、女病人月经史、生育史、家族史，体格检查、本科所见、化验 检查、特殊检查、初步诊断，由医师书写签字。

发病以来诊治经过及结果： 要记录患者发病后到入院前、 在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果， 对患者提供的药名、 诊断和手 术名称需加引号（ “）”以示区别。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现 病史后另起一段予以记录。

8、专科情况（本科所见）应根据专科需要记录专科特殊情况。 9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结 果。应分类按检查时间顺序记录检查结果， 如系在其他医疗机构所作 检查，应当写明该机构名称及检查号。

10、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时 内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成； 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。患者入院不 足 24 小时出院的，书写 24 小时内入出院记录。患者入院不足 24 小 时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。 24小时内入出院（死 亡）记录，内容应包括患者姓名、性别、年

龄、职业、入院时间、出 院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱、医师签名，首次病程记录，危重病人应有上级医师查 房记录，有抢救的病人应有抢救记录。

再次或多次入院记录， 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同 一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录 患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先 对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结， 然后再书写本次入院 的现病史。

11、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成， 内容包括病例 特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 、诊疗计划等。书写日常病 程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。 由经治医 师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写， 但应有经治 医师签名。

书写日常病程记录时， 首先表明记录时间， 另起一行记录具体内 容。对并为患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记 录时间应具体到分钟。对危重患者，至少 2 天记录一次，对病情稳定 的患者至少 3 天记录一次。患者入院后或手术后应连续记录 3 天病程 记录。

12、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在 抢救结束后 6 小时内据实补记， 并加以注明。内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、 参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢 救时间应当具体到分钟。

13、有创诊疗操作记录（如胸腔穿刺。腹腔穿刺等）必须有相应 的记录，应在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及换着一般情况， 操作过程是否顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患

者说明，操作医师签名。

14、科间、科内或全院性会诊及危重、疑难病例讨论、术前病例 讨论、死亡病例讨论应作详细记录。 请他科医师会诊由会诊医师认真 填写会诊记录并签字。各种讨论专页另附。手术病人的术前小结、术 后记录等，均应详细地填入病程记录内。手术记录可专页另附。

15、麻醉医师应书写麻醉术前访视记录，麻醉记录，麻醉术后访 视记录。可另立单页。

16、手术医师、麻醉医师和巡回护士三方填写手术安全核查记录， 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字，可另立 单页。

17、手术清点记录由巡回护士在手术结束后及时完成。 手术清点 记录另页书写。

18、凡交接病人分别由医师和医师书写交记录。 阶 段小结由住院医师负责写入病程记录内， 每月 1 次，内容包括患者入 院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。交记录、 转科记录可代替阶段小结。

19、凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详 细的转诊、专科或转院的记录，上级医师审查签字，转院记录最后由 科主任审查签字。

20、各种检查结果回报单按顺序粘帖，各种知情同意书、谈话记 录应附于病历内。

21、出院记录应在患者出院后 24 小时内完成，内容应包括入院 时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院 诊断、出院医嘱、 医师签名等。出院小结内容包括病历摘要及各项检 查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院 后处理方案和随诊计划，应由住院医

师书写，上级医师审查签字。死 亡记录应在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时 间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、 抢救经过）、 死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应具体到分钟。同时填写死亡 报告，一式三份留病历一份，上报医务科一份、交家属一份。

22、需输血治疗患者应填写输血申请单、输血治疗知情同意书， 超过 24 小时需要重现填写。特殊检查、特殊治疗实施前应填写相应 的知情同意书

23、病危患者需及时下达病危通知书，一式两份，一份交患者保 存，另一份归病例中保存。

24、按照规范书写医嘱单， 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救危重患者需要下达口头医嘱时， 护士应当复诵一遍。 抢救结束 后据实补记。

25、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内 容。

十三、交制度

1、各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交 ，每晨由科主任 (或副主任、护士长 )召集全病室医护人员开晨会， 由夜班护士报告晚夜班治疗护理情况， 医师或护士长报告病房工作重 点和注意事项， 经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、 手术及护理 要点。交时必须衣帽整齐、注意力集中，交人在未完成 前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时，并做好记录。

2、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记 入本， 并做好床头工作。 值班医师对危重病人应作好病程记 录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

3、具体要求

(1) 护士应有书面本，详细记录危、重、新及手术前后病人 情况和注意事项。护士本上还应详细记载病人流动情况。

(2) 前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如 因特殊情况未能完成，须说明原因，交后继续完成

(3) 护士时应共同巡视病人，进行床头。同时按规定项 目及数字交清剧毒、品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集

(4) 医师时，应写好必要的记录， 危重病人应在床头交。 (5) 交时要求认真、仔细，交后发生的问题，概由 者负责，不得推诿。

(6) 白班护士前应准备充足抢救物品及敷料、 器械、被服等。 (7) 其它医、护、技部门的交按各部门制度细则执行。

十四、 医疗新技术准入制度

1、 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质 量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律 法规，结合朔州市人民医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

2 、凡开展或引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵 守本准入制度。

3 、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术， 鼓励引进国内外 先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、 需要淘汰或技术性、 安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不 相适应的技术。

4、新技术新项目要根据我院实际技术能力、条件(包括设施、 设备)，首先由所在科室就其安全性、有效性、适宜性包括伦理道德 方面进行可行性论证，制定周密细致、确保患者安全的方案。

5、开展或引进新技术项目先由科室向医务科提出申请，在本院

《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务科组织审核和集体评估； 新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向市卫生 局申报，由卫生局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

6、各科室申报材料完善后，由医务科负责组织科技委员会有关 专家在七个工作日日进行理论和技术论证， 出具论证报告并填写新技 术项目认定表， 经分管院长批准， 由医务科报卫生行政主管部门同意 后方可实施。

7、充分尊重患者的知情选择权，病人的知情同意等相关资料保 存完整，建立新开展的医疗技术档案。

十五、谈话告知制度

1、医患谈话制度

医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意 识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的， 并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

(1) 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于2-3次的 谈话。

(2) 第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后 24小时内完成，内容为 目前病情诊断情况，病情(危、重？)，疾病可能出现的并发症，预后， 病人可选

择的治疗方案及大约费用，所用药物的副作用，可能要做的进一 步检查，有关检查的目的、危险程度及患者或家属的意见等。并详细记录 医患谈话记录》

(3) 第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重 病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，详细填写《医患谈 话记录》，必要时病人及家属双签字。

(4) 第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等 (包括要求出院、转院、放弃治疗、抢救的病人)。

2 、术前谈话告知制度

(1) 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待 病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字，术前谈话要突出手术的 指针以及非手术治疗的后果(预后0。同时签署相关的手术、各种侵入性 检查/治疗知情同意书。

(2) 手术谈话记录由术者负责，住院医师记录，两人同时在场并签字。 (3) 麻醉谈话签字必须由麻醉师负责。

(4) 严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日 或在手术室门前进行。

(5) 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈 话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新谈话签字方可继续手 术。

(6) 择期手术(中等以上)、危重病人特殊人群病人(小儿、高龄、 孕妇、有基础疾病的一般手术病人)手术前必须有符合要求的术前讨论讨 论。

(7) 特殊医疗服务谈话签字由副主任医师以上医师负责，严禁弄虚作 假（邀请上级医院专家会诊、实施手术；使用特殊器材、药品等）。

（8） 违反者拟承担相应的纠纷责任和法律责任。

十四、临床用血审核制度

1、临床输血及血液成分必须由本院医师提出申请，并详细填写 配血单。 2、全血或成分血，都必须在预定输血的前一天将配血单送达输 血科，以便输血科汇总向血站提出用血计划（急诊例外） 。临床输血 一次用血备血量超过 1600ml 时要履行报批手续，由输血科报请医务 科批准。（急诊用血除外），急诊用血事后应当按照要求补办手续。

3、临床医师应严格掌握输血适应症，并有明确的病历记录。大 力推行节约用血、成分输血、自体输血。

4、上级医师对下级医师的用血申请，应予审查，对使用不合理 的血液品种及剂量应予纠正。

5、为减少输血感染，全血的使用必须。

附：临床输血管理的有关技术规范、规定

安全、合理应用血液已越来越受到国家和人民的重视， WHO 给 合理应用血液做出如下定义： 输注安全的血液制品以治疗可能导致病 人死亡或病况严重而用其他方法不能有效防止的疾病。 结合我院情况， 落实《临床输血技术规范》特制定如下规定：

1、输血科负责全院的临床用血及输血前检查，要求各项操作必 须严格规范，结果要及时准确

2、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报上 级医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》 ，由上级医师核准签 字后，连同受血者

血样于预定输血日期前一天上午 11 点之前由相关 人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量。超过 24 小 时输血需重新填写《临床输血申请单》 。

3、预定计划 3 天内有效，如需改期需重新预定。

4、决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异 体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性， 征得病人或家属的同意， 并在《输血治疗同意书》上签字。 《输血治疗同意书》入病历。无家 属签字的无自主意识的病人紧急输血， 应报医院职能部门或主管领导 同意、备案，并记入病历。

5、输血文书要规范完整：同意书、申请书、记录单、不良反应 反馈单（称输血四单，病历保存） 。病人输血前应做血型、输血前检 （ALT、HbsAg、HbsAb、HBeAg、HbeAb、HbcAb、anti-HCV、anti-HiV 、 RPR,下同），检验报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备 日后信息反馈及资料备查。

6、 对所有输血疾病例均要认真观察并填写输血不良反应反馈单。 无反应的填写一份入病历。有反应的一式两份；一份入病历；一份送 输血科。

7、 血小板、 RH（D ）阴性等其他稀有血型的血制品,需慎重考 虑用血量,输血科不储血。原则上预定多少,用多少。若输血科按预 约要求已备好上述血制品, 申请者又取消用血计划, 在血制品的有效

期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预定科室收入中扣除

8、稀有血型的血液制品供应不上时， 临床抢救患者生命必需时， 可以考虑进行ABO血型相符，Rh血型相近的血液制品增选交叉配血 (Rh (D)-的患者给予Rh (D) +的血制品)。若能配上则向主管医 生说明情况厉害关系建议临床使用。 由临床医生决定是否输注。 若同 意输注需履行上级医生、患者家属、主管院领导、输血科四方签字手 续。留输血科随输血记录单保存。

9、 急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否 有库存血，若无库存血，由医生完成输血前各项准备工作(补充完善 申请单、输血前检查化验单) 。输血科派专人去血液中心取血或由血 液中心派人紧急送血， 主管医师必须向受血者或其家属、 陪护人做好 解释工作。

10、 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当 面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室 /门急诊、床号、血 型和诊断，采集血样。输血前由医师填写输血申请单，连同病人的血 标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科， 双方进行逐项核对。

11、 输血科要逐项核对输血申请单，受血者和供血者血样，复查 受血者和供血者 ABO 血型(正、反定型)，并常规检查病人的 RH(D) 血型，准确无误时可进行交叉配血。检验科两人值班时，交叉配血试 验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血 实验结果。凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规 定做抗体筛选试验； 1、交叉配血不合时； 2 对有输血史、妊娠史或 短期内需要接受多次输血者。

12、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发 血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室

/门

急诊、床号、血型、血清有效期、配血实验结果以及保存血的外观等， 准确无误时， 双方共同签字后方可发出。 病人的陪侍人和家属不能取 血。

13、 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 天，以便对输血不良反应追查原因。

14、 各病房要建立输血登记本。 在外勤同志取回血时要履行交接 手续。

26C冰箱，至 少 7

15、 输血时， 由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓 名、性别、年龄、住院号、病室号 /门急诊、床号、血型、血清有效 期、配血实验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的 输血器进行输血。 输血执行者要在输血记录单上注明输血时间和执行 人。

16、 血液制品取回后要尽快输。一时不能输注可放4C冰箱暂存， 不易在室温久放。血小板不能存放在冰箱。

17、 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不 得加入其他药物， 如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 输血前后用静 脉注射生理盐水冲洗输血管道。 连续输用不同供血者的血液时， 前一 袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器， 再接下一袋血继续输注。 输血过程中应先慢后快， 在根据病情和年龄调整输注速度， 并严密观 察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： （ 1） 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； （ 2） 立即通知值班医师和输血科值班人员， 及时检查、治疗和抢救， 并查找原因，做好记录。

18、输血科接到有关输血异常情况的通知时， 输血科医技人员应 及时赶到现场，同医护人员一起及时检查， 治疗和抢救，并查找原因， 做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务科。

19、输血申请单的血样标本要先抽血， 后贴联号、写受血者姓名、 住院号，并在申请单的右下角：抽血者本人签字。杜绝在申请单与标 本分离在输血科贴联号。

20、送申请单和血标本者要在输血科的接收登记本上签字。 21、输完的血袋冷藏保存 24 小时后随医疗垃圾处理。

十七、医疗过失、事故报告公示制度

1、为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗 事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗 机构管理条例》制定本规定。

2、发现重大医疗过失行为应尽快报医务科。医务科报分管院领 导，同时应于 12 小时内向所属卫生行政部门报告。 报告的内容包括：

（1）医疗机构名称；

（2）当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和专业技 术职务任职资格；

3）患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊

疗经过、目前状况；

（ 4）重大医疗过失行为发生的时间、经过； （5）采取的医疗救治措施； （ 6）患方的要求；

（7）省级以上卫生行政部门规定的其他内容；

3、重大医疗过失行为导致 3名以上患者死亡、 10 名以上患者出 现人身损害的，医务科接到报告，应当立即向所属卫生行政部门报告。 报告的内容包括：

（1）医疗机构名称；

（2）患者姓名、性别、年龄、国籍，就诊或入院时间，简要诊 疗经过、目前状况；

（3）重大医疗过失行为发生的时间、经过。

3、医疗事故技术鉴定未医疗事故，双方当事人协商或卫生行政 部门调解

解决的，医疗机构应当在协商（调解）解决后 7 日内向所在 地卫生行政部门作出书面报告，报告的内容包括：

（1）医疗事故技术鉴定书；

（2）双方当事人的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿 数额； （3）双方当事人签订的或刑侦调解达成的协议执行计划或执行 情况； 4）医疗机构对当事医务人员的处理情况； （5）医疗机构整改措施；

（ 6）对当事医务人员的行政处理建议； （7）省级卫生行政部门规定的其他内容。

5、发生医疗过失行为、事故的当事人及科室要按有关处理办法 进行严肃处理并通报、公示。

十八、 “三基三严 ”培训制度 根据卫生部颁布的《医院管理评价指南》的

要求，为进一步加强 我院医护人员基础理论、 基本知识、基本技能的学习，加强严密组织、 严谨态度、严格作风的三严建设，特制定我院的“三基三严”培训制 度如下：

1、业务院长牵头、医务科组织，各科主任共同组成不同专业的 培训小组，不定期对各级各类医务人员进行 “三基三严”培训及考核。

2、“三基三严”的培训教材由各专业指定，报医务科审核。培训 形式包括自学、转特讲座、操作技能培训等。

3、各科室根据本专业的特点，每年年初制定外出进修学习、培 训计划，神报医务科备案。

4、凡外出进修学习培训的人员，学习结束后应举办不同层次的 汇报讲

座。

5、各临床医技科室每周组织一到两次业务学习。

6、医务科定期检查督促各科室培训工作的落实情况，结合全院 情况，邀请专家作继续教育讲座，对每次讲座应有书面记录，参与听 课的人员实行签到，并给与相应的学分。

7、医务科应督促各职能部门、临川医药技科室制定本科的“三 基”培训规划，定期检查计划执行情况。

8、全院急救技术技能培训考核每年最少两次，医护人员要掌握 徒手心肺复苏等急救技术。

9、每年举办两次关于基础理论、基本知识、基本技能的考试， 考试成绩在全院公布。

十九、医患沟通制度

1、医患沟通的内容

（1）医疗、护理、保健、急救、门诊、后勤等各个部门在医患 沟通过程中，医护人员主要应向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、 主要治疗手段、重要检查目的及结果，病情的转归及其预后，某些治 疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及 防范措施，医药费用清单等内容。 并听取病人及其家属的意见和建议， 回答其所要了解的问题。

（2）“医患沟通 ”的三个层面

① 是普通疾病患者，由主管医生在床旁查房时就将病情、预后、 治疗方案、详细地与患者或家属进行沟通。

② 是疑难、危重病人，由病人的主管医生、主治医生（包括科主 任）和

责任护士（包括护士长）直接与患者和家属进行正式沟通。

③ 是带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一 起召集病人或家属开会，集中进行沟通。

2、医患沟通的主要形式和要求

（ 1）床旁首次沟通：一般疾病，要求主观医师查房结束时，及 时将病情、初步诊断、治疗方案，一级进一步诊治检查方案等与患者 进行沟通交流；护士在病人入院 12 小时内要介绍医院及可是概况、 住院须知，并安慰病人卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。

（ 2）住院期间沟通：在病人住院期间，要求：主管医生和分管 护士必须对病人所患疾病的诊断情况、 主要治疗手段、 重要检查目的 及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、 手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通， 并将沟通内 容记载在病程记录、护理记录上。

（ 3）集中沟通：对带有共性的常见病、 多发病、季节性疾病等， 由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集 中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的 情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次，并记录在 工休座谈记录本上。

（4）出院访视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视 或登门拜访的方式进行沟通，并作好记录在出院访视记录中。

3、医患沟通的技巧与方法

（ 1）基本要求：尊重、诚信、同情、耐心

① 一个技巧 倾听 ——请多听病人或家属说几句，介绍（解释） ——请多向病人或家属说几句；

② 二个掌握 掌握病情、 治疗情况和检查结果； 掌握医疗费用的 使用情况；

③ 三个留意 留意对方的情绪状态、教育程度及对沟通的感受； 留意对方对病情的任职程度和对交流的期望值； 留意自身的情绪反应， 学会自我控制；

④ 四个避免 避免强求对方及时接受事实； 避免使用易刺激对方 情绪的词语和语气； 避免过多使用对方不易听懂的专业词汇； 避免可 以改变和压抑对方情绪，适时舒缓。

（2）沟通方法

① 预防为主的沟通： 在医疗活动过程中， 只要发现可能出现问题 的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交 班中，除交医疗问题外， 可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规 内容进行， 使下一班医护人员有的放矢的做好沟通工作。 并记录 在晨会记录本中。

② 交换沟通对象： 在某医生与病人或家属沟通困难时， 可另换一 位医生或主任与其沟通。

③ 书面沟通： 对丧失语言能力或某些特殊检查、 治疗的患者可用 书面沟通。

④ 先请示后沟通： 当下级医生对某种疾病的解释不肯定时， 先请 示上级医生，然后再沟通。

⑤

沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医

协调统一--医之

间，医 --护之间，护 --护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师 对家属

进行解释， 以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的 心理

4、医务科、护理部负责医患沟通的监督、检查 医务科、护理部定期或不定期对各科室医患沟通情况进行监督、 检查，了解医患沟通的实际情况， 并加以评价，提出改进措施或意见， 向全院通报，并纳入亿元百分考评进行奖罚。

二十、药品不良反应检测报告制度

1、发现药品不良反应必须及时上报。

2、对说明书上记载的药品不良反应作为一般药品不良反应报告， 对新的或严重的不良反应进行核实，并采取相应措施。

3、一般药品不良反应在三日内上报药剂科，发现群体不良反应 立即上报，药剂科每月汇总上报。

4、药剂科设专人（兼）专兼职负责药品不良反应报告和监测工 作，定期下病区各科门诊收集整理《药品不良反应 /事件报告表》。

5、药剂科应经常对本院使用的药品新发生的不良反应进行分析、 评价，并采取有效措施减少和防止不良反应的重复发生。 监测组要定 期组织召开药品不良反应监测工作会议， 分析药品不良反应报告和监 测实施情况。

6、实行药品不良反应首问负责制，零报告制，第一个发现药品 不良反应的为第一负责人。

7、未按要求报告药品不良反应， 发现药品不良反应匿而不报的， 隐瞒药品不良反应资料以及患者投诉的药品不良反应而未报者， 由现 任科室及个人承担相应的责任。

二十一、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手 术室护士

三方（以下简称三方） ，分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工 作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的表示以便核查。 4、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并 逐项填写《手术安全核查表》 。

5、实施手术安全核查的内容及流程：

（ 1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》一次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术 部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术前备 血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（ 2）手术开始前：三方共同核查患者身份 （姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备 情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（ 3）患者离开手术室前： 三方共同核查患者身份 （姓名、性别、 年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物，确 认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向 等内容。

（ 4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需 要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患 者《手术

安全核查表》由手术室负责保管一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全 核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实 施情况的监督和管理，提出持续改进的措施并加以落实。 附一：手术及创伤输血指南

一、浓缩红细胞

用于需要提高血液携氧能力， 血容量基本正常或低血容量已被纠 正的患者。低血容量者可配晶体液或胶体液应用。

1、 血红蛋白〉100g/L，可以不输。 2、 血红蛋白〉70g/L，应考虑输。

3、 血红蛋白 70-100g/L 之间，根据患者的贫血程度，心脏代偿 功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定。

二、血小板

用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。 血小板计数〉100X10/L，可以不输。 血小板计数〉50X10/L，应考虑输。

血小板计数在 50-100X10/L 之间，应根据是否是自发性出血或 伤口渗血决定。

如术中出现不可控渗血， 确定血小板功能低下。 输血小板不受上 述。

三、新鲜冰冻血浆（ FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。

PT或者APTT ＞正常1.5倍。创面弥漫性渗血。

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患者急性大出血输入大量库存血或浓缩红细胞后 （出血量或输血 量相当于患者自身血容量） 。

病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 紧急对抗华法林的抗凝血作用。 （FFP:5-8ml/kg）。 四、全血

用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者， 或患者存 在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的 30%。

注：1、红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及 血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影像是不一样的。 失血达总血容量 30%才会有明显的低血容量表现， 年轻体健的患者补 充足够体液 （晶体液或胶体液） 就可以完全纠正其失血造成的血容量 不足，全血或血浆不宜用作扩容剂，血容量补足之后，输血目的是提 高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结 合红细胞输注，也适用于大量输血。

无器官器质性病变的患者， 只要血容量正常， 红细胞压积达 0.20 （血红蛋白〉60g/L）的贫血不会影像组织氧合。急性贫血患者，动 脉血氧含量的降低当然可以被心输出量的增加及氧解离曲线右移而 代偿；当然，心肺功能不全或代谢率增改的患者应保持血红蛋白浓度 > 100g/L以保证足够的氧输送。

手术患者在血小板〉50X10/L时，一般不会发生出血增多。血 小板功能低下 （如继发于术前阿司匹林治疗） 对出血的影响比血小板 计数更重要。手术类型和范围，出血速率，控制出血的能力，出血所 致后果的大小以及影像血小板功能的相关因素（如体外循环，肾衰， 严重肝病用药）等，都是决定是否输

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注血小板的指针。分娩妇女血小 板可能会低于50X10/L （妊娠血小板减少）而不一定输血小板。因 输血小板后的峰值决定其效果； 缓慢输入的效果较差， 所以输血小板 时应快速输注，并一次性足量使用。

只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，及时凝血因子只有正常的30%, 凝血功能仍可维持正常。 即患者血液置达全身血液总量， 实际上还会 有三分之一字体成分（包括凝血因子）保留在体内,仍然有足够的凝 血功能。应当注意,休克没有得到及时纠正, 可导致消耗性凝血障碍。 FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用新鲜冰冻血浆 作为扩容剂,禁止使用新鲜冰冻血浆促进伤口愈合。 附二：内科输血指南

一、 红细胞： 用于红细胞破坏过多、 丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧 症状。血红蛋白v 60g/L或红细胞压积v 0.2时可考虑输注.

二、 血小板：

血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板， 血小板输 注指征：

血小板计数〉5OX1O/L —般不需输注

血小板10-50 XIO/L根据临床出血情况决定，可考虑输注 血小板计数V 5X109/L应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效 表现时应一次足量输注并测 CCI 值。

CCI二（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011） X体表面 积（M2）/输入血小板总数（1011）

注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值. 、，、.—L - > . / . 注有效 。

CCI > 10者为输

.有出血

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三、 新鲜冰冻血浆： 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引

起的多种凝血因子I、v、％、/、x、幻或抗凝血酶皿缺乏，并伴有 出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。

四、 新鲜液体血浆：

主要用于补充多种凝血因子（特别是忸因子）缺陷及严重肝病患 者。 五、 普通冰冻血浆：

主要用于补充稳定的凝血因子。

六、 洗涤红细胞： 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分

（如补体、凝集素、蛋白质等） ，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性 溶血性贫血患者、 高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白 尿症的患者。

七、 机器单采浓缩白细胞悬液：

主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞V 0.5 >109/L、并发细菌 感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。

八、 冷沉淀： 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（ vWD ）， 纤维蛋白原缺乏症及因子忸缺乏症患者。 严重甲型血友病需加用忸因 子浓缩剂。

九、 全血： 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有

缺氧症状。血红蛋白V 70g/L或红细胞压积V 0.22，或出现失血性休 克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主 要输血方案。

附三：书中控制低血压技术指南

术中控制性低血压， 是指在全县麻醉下手术期间， 在保证重要脏 器氧供情况下， 人为地将平均动脉压降低到一定水平， 使手术野出血 量随血压的降低而相应减少， 避免输血或使输血需要量降低， 井使本 野情晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。

一、术中控制性低血压主要应用于①血供丰富区域的手术， 如头 颈部、盆腔手术；②血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闻、颅内血

管畸形；③创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋关 节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；④区域狭小 的精细手术，如中耳成形、腭咽成形。

二、 术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度， 麻醉医师对 该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显机体、器官、组织氧运输 降低的患者， 或重要器官严重功能不全的患者， 应仔细布量术中控制 性低血压的利弊后再酌情使用。

三、 实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管的方法， 避免 抑制心肌功能、降低心输出量。

四、 术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容包括：动脉 血压、心电图、呼气末C02、脉搏、血氧饱和度、尿量。对出血量较 多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、红细胞压积等。

五、 术中控制性低血压水平的 “安全限”在患者之间有较大的个体 差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出 血溶血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间。

注：组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化， 血压降低， 灌流量也降低。如果组织血管内径增加，尽管灌注压下降。组织准流 量可以不变甚

至增加。 理论上， 只要保证毛细血管前血压大于临界闭 合压，就可保证组织的血流灌注。 器官对血流的自有调节能力在一定 血压范围内发挥作用， 不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围 亦不同。手术创面的血流灌注降低、出血量减少时，重要器官血管仍 具有较强的自主调节能力，维持足够的组织血供。另一方面，器官血 压的自身调节低限并不是该器官缺血阈，器官组织丧失自身调节血流 能力的最低压高于该组织缺血的临界血压。 所以，如果术中控制性低 血压应用正确，则可以安全有效地发挥他减少出血、 改善手术视野的 优点。