办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）： 性别： 出生年月：
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：
联系电话：
受托人姓名： 性别： 出生年月：
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：
联系电话：
与委托人关系：
委托人因不能亲自来 医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的
《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承
认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名： 受委托人签名：
年 月 年 月
日 日