入 院 记 录
姓名：XXX 性别： 男
年龄：70岁 民族：汉
出生地：XXX 婚况：已婚 职业：XXX
入院时间：2010年1月29日14:00 记录时间：2010年1月29日14:00 住址： 工作单位： 病史陈述者：
身份证号： 发病节气：XXX
可靠程度： （ 患方签名）
主诉：便血 天，晕厥 小时
现病史：患者于 天前饮酒后出现黑便，呈柏油样，量约50ml，伴上腹烧灼样闷胀疼痛，不伴心悸短气，不伴肢冷汗出，不伴头晕黑矇，未予重视，自服“胃药”（具体不详），仍感腹痛， 小时前，患者再次解柏油样黑便约500ml，随即晕厥，不省人事，呼之不应，伴四肢厥冷，不伴抽搐怪叫，不伴口眼歪斜，家属为求进一步诊治，急送至我院急诊抢救，急诊以“上消化道出血，失血性休克”收入我科住院。患者发病以来，精神差，饮食少，小便少。入院症见：面色苍白，意识不清，呼之不应，肢冷汗出，脉象微细，且再次解黑便约200ml，。
既往史：患者既往无高血压、糖尿病、冠心病史，无肝炎、结核等传染病时，无外伤手术时，无输血史。
个人史：出生于原籍。饮酒10年，每日100ml。岁结婚，生育二女一男，子女及配偶体健。
家族史：父母健在，无家族遗传病史。 中医望闻切诊：（记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等）患者面色苍白，意识不清，呼之不应，呼吸急促，肢冷汗出，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
体 格 检 查
T 37.8℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 80/50mmHg
平车推入病房，面色苍白，意识不清，呼之不应，被动体位，查体不合作。发育正常，营养中等。全身皮肤湿冷，无黄染、无瘀斑瘀点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。鼻腔外耳道无畸形，无异常分泌物。口唇苍白，舌居中，咽部不充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，肝颈征阴性。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无肌紧张。肝脾肋下未扪及，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣亢进，约7次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。生殖器未查。
辅助检查：血常规：WBC 5×109/L，RBC 3.5×1012/L，N 65%，HGB 80g/L，
PLT 200×109/L
大便常规：隐血 ++++ 入院诊断：中医：1、血证
2、厥证 血厥 气随血脱证
西医：1、急性上消化道出血：
（1）急性胃粘膜病变？ （2）胃溃疡？
（3）消化道肿瘤？ 2、失血性休克
执业医师签字：