泰山医学院附属医院
质子泵抑制剂点评表
姓名 体重 诊断 年龄 病案号 性别 科室 用药目的 □治疗 □预防 □ 老年人 □ 儿童 □ 妊娠妇女 □ 哺乳妇女 □ 严重肝损伤 □ 严重肾损伤 肝肾功： 治疗性应用： □消化性溃疡/急性胃粘膜病变； □反流性食管炎； □消化道出血； □胰腺炎； □HP根治； □卓-艾综合征； 注：以上疾病建议相关实验室检查明确诊断。 危重症患者预防应激性溃疡： 应激源： □ 严重颅脑、颈脊髓外伤； □ 严重烧伤面积＞30%； □ 严重创伤、多发伤； □ 困难、复杂的手术； □ 脓毒症； □ MODS； □ 休克，心、肺、脑复苏后； □ 严重心理应激； □ 心脑血管意外。 高危因素(1项即可考虑预防)： □ 机械通气超过48h； □ 凝血机制障碍[INR＞1.5，血小板＜50×109/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍]； □ 1年内有消化道溃疡或出血病史； □ 严重颅脑、颈脊髓外伤（GCS评分≤10分）； □ 严重烧伤（烧伤面积＞30%）； □ 严重创伤、多发伤（创伤程度评分≥16）； □ 困难、复杂的手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（＞3h）等； □ 急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； □ ARDS； □ 休克或持续低血压（持续低血压＞30min指收缩压＜90mmHg或较基础血压降低＞40mmHg） ； □ 脓毒症； □ 心脑血管意外； □ 严重心理应激； 高危因素（2项及以上可考虑预防）： □ ICU住院时间＞1周； □ 粪便隐血持续时间＞3d； □ 大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250mg/d）； □ 合并使用非甾体类抗炎药。 非危重症患者预防应激性溃疡： 应激性溃疡致消化道出血的临床风险评分系统： □ 年龄>60岁； 2分 □ 男性； 2分 □ 急性肾功能不全； 2分 □ 肝脏疾病； 2分 □ 脓毒症； 2分 □ 预防性抗凝药物； 2分 □ 凝血障碍（血小板<50×109·L-1或INR>1.5或APTT>2倍上限）； 3分 □ 合并内科疾病； 3分 □低危 <7分； □低中危 8-9分； □中高危 10-11分； □高危 >12分； 注：低危、低中危患者不建议使用。 用药选择 泰山医学院附属医院
具备应激源但不具备高危因素的低风险人群： □ 西咪替丁400mg，qd。 具备应激源同时具备单个高危因素的高风险人群／非重症患者评分为中高危人群： □ H2RA类：西咪替丁400mg，bid。 □ PPI类：奥美拉唑或埃索美拉唑20-40mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；兰索拉唑30mg，qd。 首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药物。 具备应激源同时具备2个及以上高危因素／非危重症患者评分为的高危的人群： □ 静脉给予奥美拉唑或泮托拉唑40mg，q12h；兰索拉唑30mg，q12h；埃索美拉唑40mg，q12h。 依据药物经济学原则选择。 预防药物引起的溃疡： 抗血小板药物相关的应激性溃疡的防治：非甾体抗炎药相关的应激性溃疡的防治：
糖皮质激素相关的应激性溃疡的防治： □ 糖皮质激素联合非选择性NSAID，建议给予PPI； □ 给药剂量(以泼尼松为例)大于0.5mg/(kg·d)人群，或长期服用维持剂量：2.5~15.0mg·d-1人群，密切关注胃肠道出血症状，必要时予以PPI。 药物选择： □ H2RA：西咪替丁400mg，bid。 □ PPI：奥美拉唑20-40mg；泮托拉唑40 mg；兰索拉唑30mg；埃索美拉唑20-40 mg。均为qd。 首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药物。 点评结果：