国家计划________号
经由站名及线名：__________________
____________________________________
__________________
货物准于
月
日搬入
__________________________
_________________
地点______________________
（
）字第________________
________________________指定于
月
日装车或船
换装清单顺序号码：___________________________
┌──┬──┬──┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┐
│车种│车号│标记│整车或│承运│
│第一转│
│第二转│
│
│
│
│载重│另担 │船名│
│出船名│
│出船名│
│
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│
│
│
│
│航次│
│航 次│
│航 次│
│
├──┼──┼──┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┤
│
│
│
│
│航线│
│航 线│
│航 线│
│
├──┴──┴┬─┴───┼──┴┬──┼──┬┴─┬┴─┬─┴┬──┤
│发站（局）港│到站（局）│
│第一│港名│第二│港名│第三│港名│
│
│
│
│换装├──┤换装├──┤换装├──┤
│或起运港
│或到达港 │
│地点│站名│地点│站名│地点│
│
├──┬───┴┬─┬──┴─┬─┴┬─┴──┴──┴──┴──┴──┤
│发货│名
称│ │开户银行│
│
承运人记载事项
│
│
├────┤ ├────┼──┼────────────────┤
│ 人│地址电话│ │帐
号│
│
│
├──┼────┼─┼────┼──┤
│
│收货│名 称 │ │开户银行│
│
│
│
├────┤ ├────┼──┤
│
│ 人│地址电话│ │帐 号 │
│
│
├──┼────┼─┴┬──┬┴──┴───┬────────────┤
│发货│货物名称│包装│件数│货物重量的确定│
│
│人 │
│
│
├───┬───┤
│
│标记│
│
│
│发货人│承运人│
│
│
│
│
│
├───┼───┤
│
│
│
│
│
│公斤 │公斤 │
│
├──┴─┬──┼──┴──┼───┼───┤
│
│合件数计│
│ 合计重量 │
│
│
│
├───┬┴──┴─────┴───┼───┤
│
│发记项│
│
│
│
│货载 │
│
│
│
│人事 │
│
│
│
├───┼─────────────┤
│
│
│
│
│
├────────────┤
│运单提│年 月 日 发货人
│
│
│
│运单提│年 月 日 发货人
│
│
│
└───┴─────────────┴───┴────────────┘