应用成人内镜处理儿童上消化道异物44例临床分析

181 ·临床研究·

应用成人内镜处理儿童上消化道异物44例临床分析

郑清华，薄晓通，葛文泓，刘艳华，肖绪华，易晓圆

（桂林医学院附属医院消化内科，广西 桂林）

摘要：目的 总结儿童上消化道异物的临床特点，探讨合适的成人内镜处理儿童上消化道异物的方法。方法 对桂林医学院附属医院２０13年

（P<0.05），１月至2017年8月收治的44例行内镜处理的消化道异物患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 25例患儿男孩构成比显著高于女孩

学龄前期组（>3~6岁）19/44构成比显著高于婴幼儿组16/44（5个月~3岁）与8/44学龄期组（>6~12岁）（P<0.05）。14例（31.8%）患儿无明显临床表现，30例（68.2%）患儿有明显临床表现；钝性异物30/44例，68.2%），锐性异物14/44例（31.8%）；异物位于食管33例（75%），胃8例（18%），十二指肠3例（7%），以上均使用胃镜取出。结论 成人内镜包括纤维胃镜、纤维支气管镜可有效到达十二指肠，对于嵌顿的消化道异物可有效取出，透明帽可有效帮助暴露异物，部分可应用于粘膜损伤的治疗。关键词：消化道异物；儿童；临床分析

中图分类号：R318.14　　　文献标识码：A　　　DOI: 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.20.090

本文引用格式：郑清华,薄晓通,葛文泓,等.应用成人内镜处理儿童上消化道异物44例临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(20):181,183.

0 引言

消化道异物是儿童常见急诊，也是儿童意外伤害主要原因之一。为了加深对儿童消化道异物的认识，本文对桂林医学院附属医院2013年1月至2017年8月收治的44例误服消化道异物儿童的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

[1]

1 临床资料

44例误服消化道异物患儿，男25例（56.8%），女19例（43.2%），平均年龄4岁1月。患儿男孩构成比显著高于女孩P<（0.05），学龄前期组（3~6岁）20例，婴幼儿组（5个月~3岁）16例，与8/44学龄期组（>6~12岁）（P<0.05）。14例（31.8%）患儿无明显临床表现，30例（68.2%）患儿有明显临床表现；钝性异物32例（72.7%），锐性异物12/44例（27.3%）；异物位于食管33例（75%），胃8例（18%），十二指肠3例（7%），以上均使用胃镜取出。

1.1 一般资料

组钝性异物较多，如硬币，金属币可考虑使用异物钳、鳄嘴钳可轻

松取出，其中1例患者为2枚1元硬币一并嵌顿在食管入口，分次取出。其余如肉团等可考虑使用圈套器或者网篮。（2）长形异物的处理：本组3例塑料棒及1例针状物嵌钝在十二指肠水平段，很难进入空肠段。选用鳄嘴钳小心夹住端部一侧，调节塑料棒方向角度，小心通过十二指肠球部，避免异物脱落。（3）尖锐异物的处理：如禽骨类先使用透明帽顶开嵌顿位置，调整尖端部位至透明帽内，然后充分给气扩张食管，缓慢退出。（4）取出异物后再次观察嵌顿位置有无出血，糜烂，及穿孔，本组患者仅仅有3例患者出现食管嵌顿少量糜烂，未见明显穿孔及出血。

2 讨论

1.2 诊断方法1.3 临床表现1.4 异物类型

1.2.1 Ｘ线或CT检查确定有异物；

1.2.2 内窥镜检查发现异物。

14例（31.8%）患儿无明显临床表现，30例（68.2%）患儿有明显临床表现，包括哭闹不安、腹痛、咽痛、吞咽困难、流口水、呕吐等。例患儿消化道异物类型：钝性异物32例，（72.7%），其中硬币17例、游戏币5例、纽扣电池2例、戒指1例、金属环1例。其他6例；锐性异物12例(27.3%），其中塑料棒3例、针状物1例、枣核1例、带铝箔包装药片1例、不规则金属片3例、禽骨3例。各年龄组消化道异物类型均以钝性异物为主。见表１。

表1 各年龄组消化道异物类型

组别婴幼儿组学龄前期组学龄期组

n16208

钝性异物[例%]10166

62.50%80%75%

锐性异物[例%]2

37.50%20%25%

儿童在生长发育过程中，上消化道的各器官长度及横径随着年龄的增长而增长。在儿童时期：食管长度1岁达12cm，5岁达16cm，学龄儿童20-25cm；食管婴儿横径：0.6-0.8cm，幼儿：1cm，

[2]

学龄前儿童1.2-1.5cm，除部分大中城市设置儿童医院外，大多数患儿初次就诊时多为综合医院，综合医院多未配备专用的儿童胃镜。对于需要进行上消化道异物的患儿的镜下处理来说，器械选择可考虑使用成人使用的纤维胃镜和纤维支气管镜。因纤维胃镜和纤维支气管镜分别超过1米和达到60cm，能够满足上消化道检查的长度要求。目前成人内镜在婴幼儿使用上用途的主要为消化道横径。不同型号的成人胃镜系列或可满足患儿的横径要求。如目前在售的Olympus胃镜系列包括：H260、GIF-H290、GIF-XP290N（超细胃镜）、GIF-H170系列先端部为9.8mm、8.9mm,5.4mm、9.2mm。纤维支气管镜BFTYPE260的先端部为4.9mm，可根据儿童年龄的不同，选择横径接近或小于儿童消化道横径内窥镜，减轻患儿痛苦。目前由于生活水平和意识的提高，患儿家属对于患儿的术前相关影像学如辐射量提出了更高的要求。术前应详细询问病史，明确异物的类型和性质。钝性异物可考虑首先选择X线，锐性 异物因可能引起消化道穿孔可考虑CT，必要时选择消化道碘水造[3]

影。目前常用的X线辐射量0.2-0.4mSV/次，胸部CT8mSV/次，腹部CT10mSV/次。而个人安全剂量限值为20mSV/年(放射工作人员）；国内李向丽推荐使用低剂量ＣＴ（（80kV，50mAs））诊断小儿气管异物的的低剂量组的辐射量达到0.9mGV，达到满意效果。（注明：特定情况下1mSv在特定条件下相当于1mGy）我科与放射科紧密配合，目前使用低剂量CT，诊断锐性异物可达到良好效果。

因天性好奇而误服是儿童消化道异物的主要原因，消化道异物多数无临床症状，对消化道异物确定常常需要监护人发现误服异物或较大患儿自述，到医院行检查发现异物，但是有时家属不知道患儿误服异物，患儿又不能表达，有时仅表现哭闹不安、流口

[4]

水、咳嗽、呕吐。本研究结果显示，3-6岁患儿占45.4%，男孩占45%，多为学龄前期，与贵阳报道类似。异物类型：钝性异物尤其是1元硬币，占据34.1%，为主要的异物来源，与国内多个地方如浙江、南京等地区报道类似。但与北京报道不同。对硬币的存放管理是避免儿童异物的有效办法。

（下转第183页）

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2.1 儿童上消化道的发育过程与选择成人胃镜合理性分析

2.2 术前相关影像学检查

首次就诊时，异物位于食管 33例（75%），多位于食管上段及

入口位置26例，占26/33 ,钝性异物占21/33，其中，硬币占14/33。胃8例（18%），钝性异物6例，锐性异物2例。十二指肠水平段 3例（7%）。根据儿童年龄的大小，选择Olympus胃镜：H260或HZ240成人胃镜。其余器械准备根据异物类型主要包括Olympus异物钳 ,如鳄口钳、网篮、三爪钳、透明帽等。

1.5 异物位置

1.6 器械选择

1.7.1 麻醉准备

<4岁儿童及夜间需急诊胃镜到手术室行气管插管后行内镜操作，其余4-12岁儿童在内镜室行胃镜操作。术中使用丙泊酚麻醉。1.7.2 处理方式

处理根据异物性质的不同而不同。（1）钝性异物的处理：本

1.7 异物处理

世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第20期

明显差别。3.2.3 禁忌征（1）尚未发育成熟的儿童。（2）下腔静脉直径超过35mm。（3）无下腔静脉滤器置入路径者（滤器导送时可能导致血栓脱落）。

（4）下腔静脉近心端闭塞（如Budd-Chiari综合征）。3.2.4 下腔静脉滤器的并发症

下腔静脉滤器主要并发症95%以上多发生在置入永久性滤器患者，置入永久性腔静脉滤器的主要并发症有：

3.2.5 滤器的移位和倾斜，早期的滤器由于固定脚设计不完善，常有较长距离移位，经过改良后移位已不多见，倾斜角大于15度者滤过栓子的能力将大大下降。

3.2.6 下腔静脉穿孔，滤器脚或头端穿出静脉壁，是一个缓慢的过程，周围可以形成纤维组织包绕，未见内出血的报道。3.2.7 穿刺点出血，局部血肿形成，动静脉瘘出现。

3.2.8 肺栓塞，多因下腔静脉中已有血栓，在操作时碰落。

3.2.9 滤器上血栓形成，滤器捕获较大或较多栓子时，滤器部位血流通过减慢，造成血栓形成。

3.2.10 气栓，罕见，多由于术中操作不当引起。

现阶段医学界对于腔静脉滤器的使用选择是没有明确成文的规定，但三十多年的腔静脉滤器体内留置临床随访经验已经发现在静脉血栓病变的急性期（腔静脉滤器拦截血栓、预防肺动脉栓塞）滤器起到保护作用之后，永久留置的腔静脉滤器对人体的副作用逐渐显现。主要包括滤器穿破腔静脉、滤器诱发腔静脉内血栓形成、下肢深静脉血栓形成复发率升高等。虽然这些不良事件的发生率只有10-20%左右，但出现这类问题的患者会遭受很大的痛苦和医疗风险。因此，目前普遍观点认为应以可回收性腔静脉滤器和临时性腔静脉滤器作为主要的选择对象。

非永久性滤器可降低血栓性并发症的发病风险，逐渐引起医生们的青睐。一些队列研究证实了可回收滤器在相对短暂的随访期间内防止PE的有效性。目前尚无有关可回收性与永久性滤器对比的前瞻性研究，仅有一项比较永久性滤器与可回收性滤器的回顾性研究。该研究显示上述两种滤器在安全性及有效性方面并无显著差异。但多数可回收性滤器尽管称作“可回收”，但由于其允许留置体内的时间窗很短，往往在2~3周，在此期间，很多患者的静脉血栓栓塞风险或抗凝禁忌原因还没有完全消除，不得不延

183 3.3 关于滤器种类的选择

长滤器留置时间，而一旦超过了这个时间窗，往往因血栓形成及内

膜化等问题导致滤器难以取出（尽管再定位及再植入可试图解决此类问题），从而变成永久性滤器留置于体内，又面临永久性滤器置入后所要面临的一系列问题。国际介入放射学协会推荐可回收滤器仅仅用于短期内有发生PE的风险及有抗凝禁忌，同时预计滤器在2~3周内可正常拔除的患者。

由于临时滤器没有固定的倒钩，因此可延长滤器留置体内的时间，如TempoFilterⅡ滤器可留置体内长达3个月之久，使其足以覆盖大部分暂时抗凝禁忌或静脉血栓栓塞风险的患者。因此在重度创伤及大型手术患者，由于静脉血栓栓塞风险是暂时性的，因此最适合置入临时性滤器，在这些危险因素去除后，取出临时性滤器，即达到了防止PE风险，同时又避免了永久性滤器置入后的长期抗凝、血栓形成及腔静脉阻塞的风险。目前对于临时滤器的使用仍存在较大争议，其焦点主要集中在拔除滤器前滤器上有血栓的处理、延长植入伴随的内膜化危险、以及滤器移位等问题。故在选择临时滤器时，应该对血栓脱落的机会进行判断，如果脱落几率较大或抗凝禁忌时间较长，如右侧中心型不稳定血栓或外伤后合并血栓等，在抗凝效果不佳时，应首选可回收性滤器；而如果判断其脱落几率尚可时，则可行单纯的临时型滤器植入。

综上所述，下腔静脉滤器植入仅仅是降低DVT患者发生PE的风险，而不是完全消除。在考虑行滤器植入前，要对滤器植入后的风险及收益进行综合评估。在滤器种类的选择上，要结合滤器植入的指征、血栓部位、血栓脱落发生PE的风险、再发血栓的可能性以及患者健康状况及个人意愿等等。此外，还有赖于临床上进一步的临床研究结果来证实各种类型滤器的有效性及安全性。

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（上接第181页）

我院目前按目前中国消化道异物指南执行急诊内镜标准[5]：（1）易损伤黏膜、血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物；（2）腐蚀性异物；（3）多个磁性异物或磁性异物合并金属；（4）食管内异物滞留≥24h；（5）食管内异物出现气促、呼吸窘迫等气管严重受压合并梗阻表现；（6）食管内异物出现吞咽唾液困难、流涎等食管完全梗阻表现；（7）胃内或十二指肠内异物出现胃肠道梗阻、损伤表现。但儿童异物多引起家属的焦虑情绪，部分患儿就诊时为夜间，夜间急诊处理异物需要衔接多个科室，增加了医护人员和麻醉的风险，增加医患之间的矛盾。非急诊指证可做好解释工作，择期处理。

综上所述，儿童消化道异物有其特殊性，严重时可导致消化道腐蚀，出血、穿孔等风险。使用成人内镜可以应用于对儿童消化道异物的处理，但目前国内未制定相关的儿童消化内镜的操作医师及设施准入制度，部分患儿就诊时仍到综合医院，在部分儿科建设

薄弱的中小城市的妇女儿童医院或保健院此类患者的处理或成为

难题。

参考文献

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