(建筑工程安全)河北省建设厅建筑施工安全管理表格精编

（建筑工程安全）河北省建设厅建筑施工安全管理表

格

附表1

施工现场必备资料登记表

工程名 称 工程地 点 建筑面 积 安全生产许可证编号 人员类别 企业法人 生产经理 安全 项目经理 项目副经理 专职安全员 姓名 性别 有效期 结构形式 层数 工程造价 开工日期 安全管理人员考核证书编号 是否已办理安全备案手续 是否已办理意外伤害保险 附表2

安全检查记录表

工程名称 检查人员 记录人 检查记录： 检查单位 检查日期 检查评价：

附表3

安全教育记录表

工程名称 教育类别 年月日 主讲部门 主讲人 教育日期 受教育部门（人员） 参加人数 教育内容： 部门（项目）负责人 记录人 附表4

三级安全教育登记卡

工程名称： 姓名 身份证号码 性别 出生年月 进场日期 文化程度 退场日期 工种 家庭 住址 考试成绩 三级安全教育内容 进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是： 1、党和国家的安全生产方针、 2、安全生产法规、标准和法制观念 3、本单位施工过程及安全生产制度、安全纪律 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训 5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行方案 教育人签名 受教育人签名 年月日 公 司 教 育 教育时间 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容： 工 程 处 1、本单位施工特点及施工安全基本知识 2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项 （队、 3、本工种安全技术作业指导书 项 目） 教 育 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识 6、防护用品发放标准及使用基本知识 教育人签名 受教育人 签名 年月日 教育时间 进行本工种安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是： 1、 本班组作业特点及安全作业指导书 班 组 教 育 2、班组安全活动制度及纪律 3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品 4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策 5、本岗位作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求 教育人签名 受教育人签名 年月日 教育时间 注：本卡壹式3份，公司、工程处（队、项目）、班组各1份。

工程名称 原工种 变换工种 人数 安全教育内容： 教育人签名 教育日期 年月日 受教育者 签名 附表5

变换工种工人安全教育登记表

注：特种作业人员变换工种须经有关部门重新培训考核发证。

附表6

班组班前安全活动记录表

工程名称：

班组名称 工 作 内 容 安 全 措 施 及 注 意 事 项 班组长 签字 班组名称 工 作 内 容 参加人数 作业部位 记录人 活动日期 作业部门 年月日 参加人数 工程名称 施工部位 或层次 安 全 措 施 及 注 意 事 项 班组长 签字

活动 日期 年月日 记录人 附表7

安全技术交底

施工内容 交底内容： 交底项目 交底日期 交底人 项目 负责人 执 行 情 况 被交底人 安全员：年月日 注：本表壹式3份，交底人、安全员、被交底人各1分

附表8

特种作业人员持证上岗花名册

工程名称：

序号 姓名 性别 出生年月 工种 发证单位 证件号码 发证日期 复审日期 进场日期 退场日期 注：应附操作证书复印件。

项目负责人：填表人：填写日期：年月日

附表9

事故隐患整改通知书

受检单位 负责人签字 受检单位 名称

受检工程 名称 收件日期 年月日 经检查存于下列隐患和问题： 处理意见：按下列意见第条执行。 1、 停工整改，于未整改完毕及验收合格之前不得继续施工。 2、 限于月日前整改完毕，整改期限完二日内书面方案检查单位。 检查 单位 检查 人员 发出 日期 年月日 注：本通知书壹式2份，检查单位、受检单位各1份。

附表10

落地式脚手架验收表

工程名称 架体方式 验收部位 序号 验收项目 验收内容 搭设方式 验收结果 基础是否平整夯实，地耐力符合设计要求 1 基础 钢脚手架立杆底部铺通长脚手板，安装标准底座 木脚手架埋入地下深度不小于0.5m 有排水措施 钢脚手架应用外径48-51mm,壁厚3-4mm的焊接管,符合使用质量 扣件无脆裂、变形、滑丝，拧紧扭力矩为40-50N.m 底座：铸铁底座符合国家规定。焊接底座外径尺寸为2 材质 150x150mm,厚度不低于8mm 木脚手架有效部分小头直径不小于70mm,大横杆、小横杆有效部分小头直径不小于80mm 绑扎材料为8#镀锌铅丝 木脚手板厚度应不小于50mm,宽度不小于200mm,无腐朽，扭曲、斜纹、破裂，俩端用铁丝箍绕 3 连墙件 高度于7m以下的，每隔7根立杆设壹抛撑，和地面夹角60º 高度于7m之上的，每高4m,水平7m设壹个拉结点且均匀分布 木脚手架拉结杆伸过墙体，里外加圆木，用铅丝绑扎牢固 高度24m之上的双排脚手架必须采用刚性连墙件和建筑物可靠连接，24m以下的可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式，严禁使用仅有拉筋的柔性连墙件。连墙的布置应符合关联要求。 框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍于砼柱上，剪力墙结构等，于墙体上予埋件，拉结杆和予埋件刚性连接 脚手架搭设宽度为0.9-1.5m（25m之上不大于1.2m） 结构用脚手架，立杆间距，大横杆步距不大于1.5m，操作层4 杆间间距 小横杆间距为1.0m，装修及防护用脚步手架，立杆间距、大横杆步距不大于1.8m，操作层小横杆间距木杆为1.0m，钢管为1.5m。 高度24m以下单双排外脚手架,均必须于外侧立面的俩端各设置壹道剪刀撑和地面夹角45º-60º，且由底至顶连续设置，5 剪刀撑 中间各道剪刀撑之间的净距不应大于15m。 高度24m之上的双排脚手架应于外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑。 每道剪刀撑跨越立杆的根数，根据斜杆和地面的倾角不同，最多为5-7根，且每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不应小于6m 剪刀撑斜杆搭接长度不应小于1m，不少于俩个旋转扣件、端部扣件盖板的边缘至杆端距离不应小于100mm。双杆可对接，对接头错开2m之上，木架杆搭设长度不少于1.5m，绑扎不少于三道。 木脚手架剪刀撑每组连接三根立杆，纵向连续设置时，最高连接5根立杆，最下壹对斜杆要落地。 栏杆和挡脚板应搭设于外立杆内侧，上栏杆上皮高度应为1.2m；挡脚板高度不应小于180mm；中栏杆应居中设置。 脚手板对接平铺时，接头处必须设俩根横向水平杆，脚手板外伸长应取130-150mm，俩块脚手板外伸长度的和不应大于300mm；脚手板搭接铺设时，接头必须支于横向水平杆6 外防护 上，搭接长度应大于200mm，其伸出横向水平杆的长度不应小于100mm。 作业层端部脚手板探头长度应取150mm，其板长俩端均应和支承杆可靠地固定。 架体外立杆内侧用密目网封严，首层设兜网，每隔10m再设置壹道兜网。 架体必须坚固、稳定，不变形、不倾斜、不摇晃。立杆垂直度偏差符合关联要求，必须用连墙件和建筑物可靠连接，连墙件布置间距宜符合规定要求，立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各步接头必须采用对接扣件连接，且符合关联要求。 立杆顶端宜高出女儿墙上皮1m，高出檐口上皮1.5m。 纵向水平杆宜设置于立杆内侧，长度不宜小于3跨，接长时宜采用对接扣件连接，也可采用搭腔接，对接、搭接应符合规定要求。 主节点处必须设置壹根横向水平杆，用直角扣件扣接且严禁拆除，主节点处俩个直角扣件的中心距不应大于150mm，于双排脚手架中，靠墙壹端的外伸长度不应大于0.4l，且不应大于500mm。 安装后的扣件螺栓扭力矩应采用扭力扳手检查，力矩大小、检查数目、必须符合要求，不合格的必须拧紧，直至合格为止。 斜道宜附着外脚手架或建筑物设置，运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1：6；人行斜道宽度不宜小于1m，坡度宜采用1：3。 8 斜道 斜道拐弯处应设置宽度不小于斜道的平台，斜道俩侧及平台外围均应设置高度为1.2m的栏杆及高度不应小于180mm的挡脚板。 7 架体 斜道的立杆、横杆间距、连墙件、剪刀撑和横向斜杆应符合关联要求。 验收意见： 年月日 项目负责人 技术负责人 安装负责人 安全员

附表11

挂脚手架验收表

工程名称 序号 项目 验收内容 脚手架材质符合设计要求，无杆件变形、开焊现象 材料 杆件、部件应刷防锈漆 验收结果 1 架作和组装符合设计要求 2 组装 悬挂点部件制做及埋设符合设计，间距不大于2米 3 脚手板 脚手板材质符合设计要求 脚手板铺满铺牢，不得有探头板 架体外侧用密目式安全网封闭严密，底部设兜网 4 防护 操作层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高踏脚板 项目负责人 验收意见： 安装负责人 年月日 安全员

附表12

悬挑式脚手架验收表

工程名称 序号 验收项目 搭设高度 验收内容 有专项安全施工组织设计、设计计算书且经上级审批，针对性强，能指导施工 1 施工方案 有专项安全技术交底 搭设单位及人员具有相应的资质 悬挑梁或悬挑架应为型钢或定型桁架，安装时必悬挑梁和须按设计要求进行。悬挑架不得采用扣件连接 架体稳定 多层悬挑梁可采用悬挑梁或悬挑架，第段搭设高度应不大于24m 搭设日期 验收结果 2 悬挑梁按立杆间距1.5m布置,间距大于1.5m的,应于挑梁上加横梁,且符合设计要求 悬挑梁安装数量、位置、间距、方式应符合设计要求，和建筑物连接稳固可靠 立杆底部应支托于悬挑梁上且有固定措施 架体连墙件的布置应按二步三跨设置，其位置应靠近主节点，和构筑物结构刚性拉结牢固 型钢应符合钢结构设计规范要求，有产品合格证或质量保证书 应采用外径48-51mm,壁厚为3-3.5mm的3号普钢管,有产品合格证或质量保证书.严重锈蚀压扁、弯曲、裂纹、打孔的钢管不得使用 扣件应采用可锻铸铁制作的扣件，无裂纹、变形、滑丝，拧紧扭力矩宜为50-60N.m，且不得小于3 材质 40N.m，且不得大于65N.m 脚手板厚度应大于50mm，宽度应大于200mm，俩端用铁丝箍牢，有腐朽的不得使用 钢脚手板有裂纹、开焊、硬弯的不得使用 竹脚手板应是质地坚实、无腐烂、虫蛀、断裂的毛竹片制作的竹榀，松脆、破损散边的竹榀不得使用 架体外立杆内侧应用密目式安全网封严 作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板，离开墙面120-150mm 脚手板和自顶层作业层开始向下每隔12m，满铺壹层脚手防护栏杆 板，底层的脚手板应满铺且用安全网兜底 底层脚手板和建筑物空隙应封严 作业层外侧设置1.2m和0.6m双道防护栏和18cm高的挡脚板 脚手架外侧沿整个长度高度方向设置连续剪刀撑,剪刀撑的水平夹角为45º—60º 5 剪刀撑 剪刀撑的搭接长度应大于1m,固定扣件应不小于2个。每道剪刀撑搭设宽度应大于4跨，且大于6m 卸料平台必须有专项设计，且附有载荷及稳定性计算 卸料平台外侧设俩道防护栏杆及挡脚板，且挂密6 卸料平台 目式安全网 卸料平台有限定荷载值警示牌，严禁超载 卸料平台支撑系统必须单独设置，固定于建筑物上，不得和脚手架连接 4 项目负责人 技术负责人 验收意见： 年月日 搭设负责人 施工员 安全员

附表13吊篮脚手架验收表

工程名称 序号 项目 验收内容 有专项安全施工组织设计及设计计算书且经上报审批，针施工方案1 及设计 计算书 对性强，能指导施工 有专项安全技术交底 搭架单位及人员具有相应的资质 挑梁锚固或配重设置及挑梁间距、尺寸、材质应符合设计2 架体组装 及说明书要求。电动（手动）葫芦具有产品合格证 吊篮组装符合设计要求。定型产品应有产品合格证 吊篮必须装有安全锁且灵敏可靠，且于吊篮悬挂处增设壹根安全钢丝绳 安装日期 验收结果 3 安全装置 俩片吊篮同时升降时必须设置同步升降装置且灵敏可靠 吊钩应有保险装置且完好 吊篮钢丝规格应满足设计要求，保养良好，绳卡不少于3个。钢丝绳不得接长使用 吊点间距，数量应符合要求 提升钢丝蝇必须和地面保持垂直，不得斜拉 吊篮上应设超载保护装置和防倾斜装置且灵敏可靠 脚手板采用钢、木材料制作，每块质量应不大于30kg 木脚手板厚度应大于50mm，宽度应大于200mm。有腐朽、扭曲、裂纹、破裂的不得使用 钢脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板 吊篮外侧用密目式安全网封严 作业层外侧设置1.2m和0.6m双道防护栏杆及18Cm高5 吊篮防护 的挡脚板.靠建筑物的里侧设置0.8m高的防护栏杆 多层作业,顶部应设防护顶板,顶板和作业层脚手架距离应不小于2m 吊篮于建筑物滑动时,应设导轮装置 6 架件稳定 吊篮距建筑物间隙应不大于200mm 作业时,吊篮应和建筑物拉牢 吊篮施工荷载应不超过额定荷载且均匀分布.不得过于集7 荷载 中堆放,防止超载 吊篮上应设置醒目的限载标志牌 4 脚手板 8 试运转 经荷载试验，操纵装置、制动装置以及安全锁等装置应灵敏可靠，运转无异常，各零部件完好连接紧固 项目负责人 技术负责人 验收意见: 年月日 安装负责人 施工员 安全员

附表14

附着式升降脚手架（整体提升架或爬架）验收表

工程名称 架体名称 序号 项目 验收内容 应是建设部或省级建设行政主管部门组织鉴定且发放生产和使用的产品 有专项安全施工组织设计且经上级审批，针对性1 使用条件 强，能指导施工 有各工种安全技术作业指导书 有专项安全技术交底 搭架单位及人员具有相应资质 搭设高度 搭设日期 验收结果 架体高度不应大于5倍楼层高 有设计计算书且经上级审批 设计荷载按承重架3.0KN/m²，装修架2.0KN/m²，升降状态0.5KN/m²取值。 压杆长细比应小于150，拉杆长细比应小于300，有完整的制作安装图 架体宽度应不大于1.2m：架体支承跨度：直线布置应不大于8m，折线（曲线）布置应不大于5.4m。架体全高和支承跨度的乘积应不大于110m²。立杆间距应符合规定要求，步距应不大于1.845º-60º。 3 架体 构造 采用定型的主框架，相邻俩主框架之间是定型的支撑框架，主框架和支撑框架的连接须通过焊接或螺栓连接 架处侧应设置连续剪刀撑，其跨度应不大于6m，其水平夹角为45º-60º 架体悬臂高度不得大于架体高度的2/5和6m 采用普通穿墙螺栓将附着支撑结构和每个楼层锚附着 支撑 固且双螺母固定，露出螺丝不少于3扣，垫板应大于 80x80x80mm 钢桃架焊接符合要求，钢挑架和预埋件连接严密 2 设计 计算 4 钢挑架上的螺栓和墙体连接应牢固且符合规定要求 升降装置应符合设计要求。吊具、索具的安全系数应大于6倍 5 升降 装置 升降时每个架体竖向主框架应有不少于2个之上的附着支撑装置 具有同步升降装置且保证运行有效 防坠落装置于每壹竖向主框架提升设备处必须设置壹个，且灵敏可靠 防坠落、6 导向及防倾斜装置 垂直导向和防止左右、前后倾斜的防倾装置应齐全可靠。位于同壹竖向平面的防倾装置不得少于二处，且最上和最下壹个防倾覆支承点之间的最小间距不得小于架高的1/3 电气安装应符合《施工现场临时用电安全技术规电气 安全 范》 控制箱应设置漏电保护装置 按规定设置防雷接地装置 8 脚手板和防护栏杆 架体底层脚手板必须铺设严密且用安全网兜底 脚手板材质和铺设应符合要求 7 脚手架外侧应用密目式安全网封严 作业层外侧设置高1.2m和0.6m的双道防护栏杆及18cm高的挡脚板 项目负责人 技术负责人 验收意见: 年月日 安装负责人 施工员 安全员

附表15

模板工程验收表

工程名称 序号 项目 支模部位 支模日期 验收结果 验收内容 有专项安全施工组织设计且经上级审批,针对性强,1 施工方案 能指导施工 有专项安全技术交底 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 2 立柱材质 钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准 现浇砼模板支撑系统应有设计计算，且符合设计要求 立柱底部应平整坚实，且加垫板或底座，木楔应钉牢 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 立柱的间距应符合设计要求 立柱高度超过2m应设俩道水平拉结及剪刀撑 木立柱接长使用，接头不得超过俩处，接头方法应符合要求 3 采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及剪刀撑 满堂支撑四边和中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑 高于4m的满堂支撑俩端和中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置壹道水平剪刀撑 采用多层支模，上下层立柱要垂直，且于同壹垂直线上 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。上下层立柱应于同壹竖向中心线上 支撑 高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设4 作业环境 操作平台 作业面孔洞、临边防护措施应严密 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 项目负责人 技术负责人 验收意见: 年月日 安装负责人 施工员 安全员

附表16

基坑支护验收表

工程名称 支护方式 序号 验收项目 验收内容 有支护方案且经上级审批，针对性强，能指导施验收结果 1 施工方案 工 有专项安全技术交底 坑槽开挖深度不足2m，按规定放坡；超过2m时，应有临边防护设施 2 临边防护 3 坑壁支护 坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或设计要求 特殊支护做法符合设计要求 基础施工应设置有效排水措施 坑外降水，有防止临边建筑危险沉降措施 积土、料具堆放距坑边距离应不小于规定要求 4 排水措施 5 坑边荷载 机械设备施工距坑边距离不符合规定要求时应有加固措施 6 上下通道 人员上下应设专用通道且有防滑措施 基坑内作业人员必须有安全可靠立足点 7 作业环境 垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施 光线不足时应设置足够的照明 基坑支护有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的监测 的沉降观测方案和措施 项目 8 负责人 技术 验收意见： 负责人 年月日 施工员 安全员

附表17

塔式起重机安装验收表

塔机 工程名称 型号 出厂 生产厂家 日期 资质证书安装单位 编号 字号 验收 验收内容 项目 有专项安全施工组织设计且经上级审批，针对性强，能指导施工 施工 1 方案 安装单位及人员具有相应的资质 路基土壤承载能力必须符合本塔机说明书要求 碎石基础应整平捣实 轨枕之间应填满碎石 塔吊 2 路基 和轨道 钢轨接头间隙应不大于4mm，接头错开应大于1.5m之上 俩轨顶高度差应不大于2mm 拉杆间距应不大于6m 轨距偏差应不大于1/1000，且不超过±3mm 钢轨顶面纵横向倾斜度应不大于1/1000 行走限位开关碰块距钢轨终端应大于2m 有专项安全技术交底 验收结果 高度 装高度 验收 编号 设计安 设备 止挡器距钢轨终端应大于1m，高度应大于轮径1/2 有良好的排水措施 基础设计和处理必须符合本机说明书要求 固定式塔3 吊的基础 基础完工后有履行验收手续 有良好排水措施 结构无开焊、裂纹及永久性变形 架体各节点螺栓应紧固 塔吊 4 结构 压重、配重应按说明书要求设置 上人爬梯护圈及休息平台设置应符合要求 塔身和基础平面的垂直度偏差应不大于4/1000 钢丝绳规格应符合要求，断丝和磨损达到报废标准的不得使用 钢丝绳固定编插缠绕应符合规定要求 绳轮 各部位滑轮应转动灵活，无破损，轮槽磨损达到报废标准的不得5 传动 使用 系统 各机构运行平稳，无异常，润滑良好 各制动器装置应灵敏可靠 序号 验收项验收内容 目 开口销应完全撬开 基础设计有土壤承载力资料和计算，且经上级审批 验收结果 控制、操纵装置动作应灵敏可靠 仪表、报警装置应齐全完好 电气各安全保护装置应灵敏可靠 司机室及通道应有良好的照明 电气 6 系统 塔机接地、接零应符合规定要求。接地电阻值应小于4Ω 避雷装置是否符合规定要求 高于30m的塔机应于塔顶及臂架头部装设防撞红色灯 塔机的任何部位和架空线路应保持安全距离。达不到的，应采取防护措施 力矩器应灵敏可靠，且有试验方案 行走、回转、变幅、超高限位装置应灵敏可靠 安全 7 装置 夹轨钳应符合规定要求 吊钩应有保险装置且完好 附墙装置应符合说明书要求 附墙 8 装置 最高附着点之上塔身悬臂高度应符合规定要求 经空载、额定荷载试验，各驱动装置、制动装置、限位装置及9 试运转 保险装置运行无异常且灵敏可靠，且有检验方案 多塔作10 业 多台塔吊于同壹现场作业，应有可靠的防碰撞措施 塔身和附墙装置连接牢固可靠 卷扬机卷筒应按规定设置保险装置 电气系统对塔吊绝缘电阻值应不小于0.5МΩ 11 操作 司机、指挥持证上岗，指挥信号符合要求 项目负责人 技术负责人 年月日 安装负责人 机管员 安全员 塔吊司机 验收意见：

附表18施工现场临时用电验收表

工程名称 进线截面 序号 验收项目 用电容量 验收内容 用电设备5台及之上或总容量50KW及之上应编制临时用电组织设计，必须履行编制、审核、审批程序 用电设备5台以下或总容量50KW以下应编制用电和电气防火措施且经上级审批 临时用电施工组织设计或安全用电技术措施针对性强，能指导施工 供电方式 保护方式 验收结果 1 施工方案 有专项安全技术交底 外电架空线路下方应无生活设施、作业棚、堆放材料、施工作业区 于建工程（含脚手架）的周边和外电架空线路的边线之间，必须保护安全操作距离 2 外电防护 起重机的任何部位或被吊物边缘于最大偏斜时和架空线路边线保持安全距离 达不到最小安全操作距离时必须采取绝缘隔离防护措施，且挂警告标志牌 架空线、电杆、横担应符合规定要求。架空线路地面距离：施工现场应大于4M，机动车道应大于6M 应架空线必须于专用电杆上，不得架设于树木、脚手架上 电缆埋地敷设方式、深度应符合规范要求。过路及地下0.2m至地上2m应穿管保护 3 配电线路 电缆架空敷设时应用绝缘子固定,高度不应低于2.5m。建筑物内电缆沿墙水平敷设高皮不应低于2m 按规定使用五芯电缆 PE线的颜色应是绿/黄双色线，其截面应不小于工作零线的截面 室内配线应用我绝缘子固定，距地面高度不应低于2.5m，排列整齐。室内配线必须是绝缘导线 采用TN-S系统，重复接地点不少于3处，每个接地电阻值应不大于10Ω，PE线和N线分开不得混接 4 保护方式 采用TT系统：每个接地电阻值应不大于4Ω 高于建筑物的大型设备除做好重复接地外仍必须按规定设置防雷接地装置，防雷接地电阻值应不大于30Ω 符合三级配电二级保护要求 配电箱内有总隔离开关及分路隔离开关。开关箱做到壹机壹闸壹漏壹箱。漏电保护器参数应符合规定要求 配电箱设置位置应符合规定要求，有足够二人同时工作空5 配电箱 间或通道。箱内电器完好可靠，回路标示明显，采用端板接线，不得有外露带电体，进出线应从箱体的下底面出入，进入配电箱的电源线不得采用插销连接 固定式配电箱安装高度为1.3-1.5m，移动式配电箱安装高度为0.6-1.5m 箱体符合规定要求，有门有锁，有防雨防尘措施 照明回路有单独的开关箱，配有漏电保护装置且符合要求 灯具金属外壳必须作保护接零。室外灯具安装高度不低于6 3m，室内灯具安装高度不低于2.4m，钠、铊、铟等金属现场照明 卤化物灯具安装高度应不低于5m 照明器具、器材应无绝缘老化或破损 按规定使用安全电压 配电室应符合规定要求，配电室的天棚距地面不应低于3m，配电屏（盘）操作通道宽度应符合规定要求 门向外开且配锁，应有防雨、火、水、雷和小动物出入等措施，通风良好 发电机组应采用三相四线制中性点直接接地系统，且设置，接地电阻应符合要求。发电机组和外电线路有联锁控制，不得同时使用。 项目负责人 技术负责人 安装负责人 7 变配电 装置 验收意见： 年月日 施工员 安全员 机电管理员 电工 附表19

漏电保护器检测记录

工程名称 保护器型号 额定电流 保护设备名称 额定漏电动作电流 额定功率 生产厂家 维护电工姓名 电工证号码 A相对地 检测日期 动作电流 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日

注：每月检测壹次 附表20

动作时间 B相对电 动作电流 动作时间 C相对地 动作电流 动作时间 检测结论 检测人 接地电阻测试记录表

工程名称 测试仪器名称 测试人 监测人 测试仪器型号 接地类型及标准阻值 接地位置编号 或 设备名称 1 2 1 2 实测阻值 (Ω) 季节系数 测试结果 测试日期 备注 工作接地 ≤4Ω 接地类别及要求 重复接地 ≤10Ω 3 4 5 6 1 防雷接地 ≤30Ω 2 3 4 1 2 保护接地 ≤4Ω 3 4 5

注:1、测试结果=实测阻值x季节系数；

2、接地电阻应定期（至少每季度壹次）进行测试；

3、测试人为电工，监测人能够是施工员、安全员等施工管理人员。

附表21

平刨验收表

工程名称 设备型号 序号 机械名称 设备编号 安装日期 验收内容 验收结果 1 安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全作业指导书牌，有良好排水措施 传动部位防护罩、护手安全装置齐全可靠 设备金属外壳应做保护接零且连接牢固，符合要求 有专用开关箱且符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠 平刨距开关箱距离应不大于3m 严禁使用平刨和园盘踞合用壹以电机的多功能木工机具 作业场所应配有符合防火要求消防器材 项目负责人 2 3 4 5 6 7 验收意见： 年月日 技术负责人 安装负责人 机管员 安全员 机械操作工

附表22

园盘锯验收表

工程名称 设备型号 序号 机械名称 安装日期 设备编号 验收内容 验收结果 1 安装场地砼硬化，机身安装稳固，设有可靠的防护棚，有安全作业指导书牌，有良好排水措施 锯盘护罩、分料器、防护挡板及传动部位防护罩齐全可靠 设备金属外壳应做保护接零且连接牢固，符合要求 有专用开关箱且符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠 2 3 4 5 6 开关箱距园盘锯距离应不大于3m 作业场所应配有符合防火要求消防器材 项目负责人 技术负责人 安装负责人 验收意见： 年月日 机管员 安全员 机械操作工

附表23

钢筋机械安装验收表

工程名称 设备型号 设备编号 机械名称 安装日期 序号 验收内容 安装场地混凝土硬化，机身安装稳固，设有可靠的 防护棚，有安全作业指导书牌，有良好排水措施 传动部位防护罩齐全可靠 验收结果 1 2 3 钢筋冷拉作业及对焊作业区应有防护隔离措施，且 悬挂警示牌 冷拉机地锚、钢丝绳连接点牢固，夹具完好可靠， 信号明确 设备金属外壳应做保护接零且连接牢固，符合要求 4 5 6 有专用开关箱且符合要求，漏电保护器匹配合理、 灵敏可靠， 开关箱距设备距离应不大于3m 项目负责人 技术负责人 年月日 安装负责人 机管员 安全员 机械操作工 7 验收意见：

附表24

电焊机验收表

工程名称 设备型号 设备编号 机械名称 安装日期 序号 验收内容 1 2 电焊机有防雨措施,有安全作业指导书牌 电焊机有可靠的保护零线，接线术处应有防护罩 验收结果 3 焊把及电焊线绝缘应良好，电焊线通过道路时，应 架高或穿管埋设 电焊机壹次侧电源线长度应不大于5m，二次线长度 应不大于30m 有专用开关箱且符合要求，漏电保护器匹配合理、 4 5 灵敏可靠，设置二次空载降压保护器或二次触电保护器 6 7 8 操作人中持证上岗，正确穿戴防护用品 施焊场所10m范围内应无堆放易燃易爆物品 施焊场所应配有符合要求的消防器材 项目负责人 技术负责人 年月日 安装负责人 机管员 安全员 机械操作工 验收意见：

附表25

搅拌机验收表

工程名称 设备型号 设备编号 机械名称 安装日期 序号 验收内容 安装场地混凝土硬化，机身安装稳固，设有可靠的 防护棚，有安全作业指导书牌，有良好的排水措施 离合器、制动器灵敏可靠，各部位润化良好，运行 平稳无异常 传动部位防护罩、料斗保险勾齐全可靠 钢丝绳完好且润滑良好，端部固定符合要求 设备金属外壳应做保护接零且连接牢固，符合要求 验收结果 1 2 3 4 5 有专用开关箱且符合要求，漏电保护器匹配合理、 6 灵敏可靠。功率大于5.5KW应采用自动开关或降压起动装置控制 作业平台稳固，操作箱箱体完好，按钮开关灵敏可 靠 操作人员持证上岗 7 8 验收意见： 年月日 项目负责人 技术负责人 安装负责人 机管员 安全员 机械操作工

附表26

打桩机验收表

工程名称 设备型号 设备编号 序号 验收内容 有专项安全施工组织设计且经上级审批，针对性强， 能指导施工 有专项安全技术交底，有安全作业指导书牌 打桩机行走路线地耐力符合说明书要求 各安全保护装置齐全、灵敏可靠 机械名称 安装日期 验收结果 1 2 3 4 5 打桩机各部位螺栓紧固，各部件齐全完好，润滑良 好，运行平稳无异响 6 7 电气装置齐全可靠 电缆规格符合要求，有可靠的保护接零 8 有专用开关箱且符合要求，漏电保护器匹配合理、 灵敏可靠 操作人员持证上岗 项目负责人 技术负责人 年月日 安装负责人 机管员 安全员 机械操作工 9 验收意见：

附表27

机动翻斗车验收表

工程名称 序号 验收内容 验收结果 1 有安全监督管理部门颁发的准用证 2 各传机部位运转正常，无漏没现象，机容机貌整洁 制动、转向灵敏可靠，照明灯、转向灯齐全有效 3 4 有安全作业指导书 5 有完善的维修保养制度，严禁带病运转 6 司机持证上岗，严禁无证驾驶 项目 验收意见： 年月日 负责人 安全员 操作人

附表28

物料提升机（龙门架、井字架）安装验收表

工程名称 井字架 型号 出厂日期 设备编号 生产厂家 设计安装高度 安装单位 资质证书编号 验收高度 序号 验收项目 验收内容 有专项安全施工组织设计且经上级审批，针对性强，能指导施工 验收结果 1 施工方案 有专项安全技术交底 安装单位及人员具有相应的资质 基础土层压实后的承载力应不小于80KPA 2 基础 浇注C20砼，厚度应大于300mm，埋设地脚螺栓 基础表面水平偏差应不大于10mm。有良好排水措施 3 底座 安装水平高差应小于10mm，和地脚螺栓连接牢固 架体整体稳定，垂直度偏差应不大于高度的1.5-3‰ 4 架体 导轨接点截面错位应不大于1.5 吊篮导靴和导轨的间隙应控制于5-10mm之内 外侧用立网防护。内吊篮式井架架体开口处应有加固措施 架体高度于20m以下时，缆风绳应不小于1组：高度于5 缆风绳 20-30m时不少于2组 缆风绳应选用多股钢丝绳，直径不得小于9.3mm 缆风绳和架体，地锚牢固连接，绳卡每处不得少于3个，缆风绳和地面夹角为45º-60º。缆风绳不得拴于树木、电杆或堆放构件上 附墙架和架体及建筑物之间，应采用刚性连接，不得连接6 附墙装置 于脚手架上，严禁使用铁丝绑扎。附墙架的材质应和架体的材质相同 吊篮 7 有灵敏可靠的安全停靠装置 设置前后安全门，吊盘俩侧设有防护网 断绳保险装置应灵敏可靠 高架提升机应使用吊笼 吊篮和架体的涂色应有明显区别 场地砼硬化，有操作棚，视线良好，地锚牢固 安全防护装置齐全，刹车灵敏可靠，联轴器不松动 和井架第壹只导向轮距离应不小于绳筒宽度的15倍。钢丝绳排列8 卷扬机 整齐 吊篮处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳应不少于3圈 专人操作，持证上岗，操作棚内设有安全作业指导书牌 不得使用锈蚀、缺油及达到报废标准的钢丝绳，不得拖地，过路9 钢丝绳 有保护，绳卡设置符合规定要求 提升钢丝绳不得接长使用 限位 10 保险 卷扬机卷筒上应有防止钢丝绳滑脱的保险装置 有超高限位装置且灵敏可靠，吊篮的越程应大于3m 装置 高架提升机应设有下极限限位器、缓冲器和超载器。限位器、 超载器应灵敏可靠 11 操作 联络信号准确、合理 有专用开关箱，开关箱内装设隔离开关和漏电保护装置 12 电气 用电设备应按规定作保护接零 重复接地符合要求，按规定设置避雷装置 进料口应设防护棚，其宽度应大于提升架最外部尺寸；长度：低13 进料口 架应大于3m，高架应大于5m。采用5cm厚木板或俩层竹榀架设 每层卸料平台宽度应大于80cm，设有常闭型定型化的防护门 卸料 14 平台 平台俩侧设高1.2m和0.6m的双道防护栏杆及18m高的挡脚板， 且挂设密目式安全网 平台脚手板应铺平绑牢 项目负责人 年月日 技术负责人 安装负责人 机管员 安全员 机械操作工 验收意见：

附表29

外用电梯安装验收表

工程名称 生产厂家 安装单位 序号 验收 项目 电梯型号 出厂日期 资质证书编号 设备编号 设计安装高度 验收高度 验收内容 验收结果 有专项安全施工组织设计且经上级审批，针对性强，能指 施工 方案 导施工 有专项安全技术交底 安装单位及人员具有相应的资质 基础设计和处理必须符合本机说明书要求 基础设计有土壤承载力资料和计算，且经上级审批 2 基础 基础完工后有履行验收手续 有良好排水措施 结构无开焊、裂纹及永久性变形 架体 3 结构和 安装 附墙装置及附着应符合方案和说明书要求 架体垂直度应符合说明书的规定 架体各节点螺栓应紧固 1 制动装置、上下极限限位器，限速器和笼门联锁装置应齐 4 安全 装置 限速器应有试验方案 全且灵敏可靠 地面吊笼出入口应设防护棚，采用5cm厚木板或俩层竹 榀架设 安全 防护 每层卸料平台宽度应大于80cm，设有常闭型定型化的安 全门 每层卸料平台俩侧设高1.2m何0.6m的双道防护栏杆及 18cm高挡脚板，且挂设密目式安全网 6 荷载 有超载控制措施 有专用开关箱，开关箱内装设隔离开关及漏电保护装置 7 电气 重复接地符合要求，且按要求做避雷装置 5 8 操作 司机持证上岗。驾驶室内设有安全作业指导书牌。联络信 后清楚准确 经空载、额定荷载试验，各驱动装置、制动装置以及限位 开关运行无异常且灵敏可靠，且有检验方案 项目负责人 9 试运转 验收意见： 年月日 技术负责人 安装负责人 机管员 安全员 司机

附表30

安全网架设验收表

工程名称 序号 验收项目 验收内容 安全网必须有出厂合格证和安全监督管部门颁发的准用证，使用前进行冲击试验符合要求，有试验方案 验收结果 1 安全网质量 2 脚手架兜网 电梯井、采光井、烟囱、水塔、螺旋楼梯 脚手架首层必须设置兜网，每隔10米再设壹道 3 首层及每隔俩层最多10米设置壹道固定平网 4 平面洞口 洞口短边长度超过1.5米，架设固定平网 系结点沿网边均匀分布,其距离不得大于75CM,系绳裂张力不得低于7354.5N 经常清理落物,保持网内无杂物 5 系结点 6 网内杂物 验收意见: 年月日 项目负责人 架设负责人 安全员

附表31

密目式安全网挂设验收表

工程名称 序号 项目 验收内容 每100Cm²面积不少于2000目，有产品合格证、1 生产许可证等有效证件 网质量 使用前做耐贯穿和冲击试验且符合要求，有试验方案 密目式安全网应设置于脚手架外立杆内侧，且挂设严密 密目式安全网应用符合规定的纤维绳或12-14#铁丝绑扎于立杆或大横杆上，绑扎要牢固 项目负责人 技术负责人 安装负责人 施工员 验收位置 验收结果 2 挂设 3 绑扎 验收意见: 年月日 安全员

附表32

漏电保护器检测记录

工程名称 保护器型号 维护电工姓名 额定电流 保护设备名称 额定漏电动作电流 额定功率 生产厂家 电工证号码 A相对地 检测日期 动作电流 月日 动作时间 B相对电 动作电流 动作时间 C相对地 动作电流 动作时间 检测结论 检测人 月日 月日 月日 月日 月日

注：每月检测壹次

附表33

工伤事故登记表

工程名称： 事故部位： 事故时期： 年 月 日 时 分

事故类型： 气象情况：

伤害人姓名 伤害情况（死、工种及重、伤） 级别 性年本工种别 龄 工龄 受过何种歇工 经济损失 间接 备注 安全教育 总日期 直接 事故经过和原因： 预防事故重复发生的措施： 项目负责人：安全负责人：落实措施负责人： 填表人： 年月日 注：事故经过和原因如填写不下可另附纸

附表34

重大危险源清单

单位：

序号 作业活动 危险源 风险级别 产生地点/工序 控制措施 编制

审核

日期

附表35

劳务(或专业)分包队伍的管理

务(或专业)分包 队伍名称 分包队伍的公司 地址 分包企业营业执照编号 分包企业资质证书编号 分包企业安全生产许可证编号 负责人 主管安全负责人 人数 有效期 安全生产管理人员考核合格证书 专(兼)职安全员 安全生产管理人员考核合格证书 管理情况 机械设备台帐

单位名称： 设备编号 规格 型号 生产 厂家 累计 折旧 本年 折旧 使用 部门 序号 名称 台数 功率 出厂 购入日编号 期 原值 净值 附表36

附表37

应急演练记录

演练名称 组织人 记录内容： 演练时间 演练地点 记录人： 参加部门

附表38

紧急情况（事件）处理记录

单位： 紧急情况或事件 发生部位 损害和影响 事 件 发 生 过 程 原 因 分 析 应 急 处 理 情 况 负责人： 年月日

记录人： 年月日