职业卫生技术服务机构管理办法+附件

附件1：

职业卫生技术服务机构业务范围划分表

（2012年版）

第一类：

业务范围 具体业务领域 工程技术人员 专业要求 备注  烟煤和无烟煤的开采洗选 甲级、乙级煤炭采选 褐煤的开采洗选  地矿类专业 可选；丙级业  其他煤炭采选 不可选 石油和天甲级、乙级 天然原油和天然气开采  石油工程类然气开采可选；丙级 其他石油和天然气开采 专业 业 不可选  铁矿、锰矿、铬矿及其他黑色金属矿采选业  常用有色金属、贵金属、稀有稀土金属矿采选金属、非业 金属矿采 土砂石、化学矿、采盐、石棉及其他非金属矿 地矿类专业 甲级、乙级、选业和工采选业、石英砂开采及加工  土建类专业 丙级可选 程建筑业  其他采矿业  房屋工程建筑业  土木工程建筑业  黑色金属冶炼及压延加工业  有色金属冶炼及压延加工业  金属制品业  非金属矿物制品业，包括水泥、石灰和石膏的冶金、建甲级、乙级、制造，水泥及石膏制品制造，砖瓦、石材及其 材料类专业 材 丙级可选 他建筑材料制造，玻璃及玻璃制品制造，陶瓷制品制造，耐火材料制品制造，石墨及其他非金属矿物制品制造  其他冶金、建材相关业务  石油加工、炼焦  化学原料及化学制品制造业，包括基础化学原料、肥料、农药、涂料、油墨、颜料及类似产品、合成材料、专用化学产品（含烟花爆竹、民用爆破器材）日用化学产品等生产加工与制化工、石造  化工与制药甲级、乙级、化及医药  医药制造业 类专业 丙级可选  化学纤维制造业  橡胶制品业  塑料制品业  废弃资源和废旧材料回收加工业  其他化工、石化及医药相关业务

业务范围 具体业务领域 工程技术人员 专业要求 备注 轻工、纺织、烟草加工制造业 机械、设备、电器制造业  农副食品加工业、食品制造业、饮料制造业  烟草制品业  纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业  木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业  轻工纺织食甲级、乙级、 家具制造业 品类专业 丙级可选  造纸及纸制品业  印刷业  文教体育用品制造业、玩具制造  工艺美术品制造、日用杂品制造、煤制品制造  其他相关业务  通用设备制造业，包括锅炉及原动机制造，金属加工机械制造，起重运输设备制造，泵、阀门、压缩机及类似机械制造，轴承、齿轮、传动和驱动部件的制造，烘炉、熔炉及电炉制造，风机、衡器、包装设备等通用设备制造，通用零部件制造及机械修理，金属铸、锻加工  专用设备制造业，包括矿山、冶金、建筑专用设备制造，化工、木材、非金属加工专用设备制造，食品、饮料、烟草及饲料生产专用设备制造，印刷、制药、日化生产专用设备制造，纺织、服装和皮革工业专用设备制造，电子和电工机械专用设备制造，农、林、牧、渔专用机械制造，医疗仪器设备及器械制造，环保、社会公共安全及其他专用设备制造  交通运输设备制造业，包括铁路运输设备制造，汽车制造，摩托车制造，自行车制造，船舶及 机械类专业 甲级、乙级、浮动装臵制造，航空航天器制造，交通器材及 电气信息类丙级可选 其他交通运输设备制造 专业  电气机械及器材制造业，包括电机制造，输配电及控制设备制造，电线、电缆、光缆及电工器材制造，电池制造，家用电力器具制造，非电力家用器具制造，照明器具制造，其他电气机械及器材制造  通信设备、计算机及其他电子设备制造业，包括通信设备制造，雷达及配套设备制造，广播电视设备制造，电子计算机制造，电子器件制造，电子元件制造，家用视听设备制造及其他电子设备制造  仪器仪表及文化、办公用机械制造业，包括通用仪器仪表制造，专用仪器仪表制造，钟表与计时仪器制造，光学仪器及眼镜制造，文化、办公用机械制造，其他仪器仪表的制造及修理  其他相关业务 — 2 —

业务范围 电力、燃气及水的生产和供应业 具体业务领域 工程技术人员 专业要求 备注  电力、热力的生产和供应业  燃气生产和供应业  能源动力类甲级、乙级、 水的生产和供应业（含污水处理及其再生利用） 专业 丙级可选  其他相关业务  土建类、水 农、林、牧、渔业 利类、环境 建筑安装业 与安全类、运输、仓 交通运输、仓储和邮政业（含管道运输、港口交通运输储、科研、码头） 甲级、乙级、类、航空航农林、公 信息传输、计算机服务和软件业 丙级可选 天类、武器共服务业  科学研究、技术服务业 类、农业工 水利、环境和公共设施管理业（含垃圾处理） 程类或林业 居民服务、修理和其他服务业 工程类专业 第二类：

业务范围 具体业务领域 工程技术人员 专业要求 备注 核电站、 核工程与核甲级必选； 大型辐照 核电站 技术 装臵和 大型辐照装臵 乙级不可选；  核物理 中、高能 中、高能加速器（大于等于50MeV） 丙级不可选  放射医学 加速器  铀矿开采  铀矿水冶  铀的浓缩和转化  核工程与核甲级必选； 核燃料  燃料制造 技术 乙级不可选； 循环  反应堆运行  核物理 丙级不可选  燃料后处理  放射医学  核燃料循环研究  其他  工业辐照（大型辐照装臵除外）  工业探伤  发光涂料工业  放射性同位素生产 甲级必选； 核技术  测井  核物理 乙级必选； 工业应用  加速器运行（大于等于50MeV的中、高能加速 放射医学 丙级不可选 器除外）  人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统  其它 — 3 —

其他类：可根据实际工作需要，双方协商确定，开展职业卫生技术服务活动。

说明：

1.职业卫生技术服务机构资质证书业务范围按本表对照和认定。

2.甲级机构申请第一类的，至少应申请3项业务范围；申请第二类的，应申请全部3项业务范围。

3.乙级机构申请第一类（不含煤炭采选业）的，至少应申请2项业务范围，申请第二类的，只能申请核技术工业应用一项业务范围。乙级机构申请业务范围为第一类中煤炭采选业的，应当报所在地煤矿安全监察分局初审合格后，报省级煤矿安全监察局进行资质认可。

4.丙级机构只可申请第一类（不含煤炭采选业、石油和天然气开采业）中的业务范围，且不得多于2项。

5.本表所列专业参考教育部1998至2004年公布的全国普通高等学校工科类本科专业目录一级学科名称进行编制。工程技术人员的专业能力可通过普通高等学校学历证书、中级以上专业技术职称或学术专著、科研论文、科技发明、科技进步奖等从业经历证明材料认定。

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附件2：

职业病危害因素检测项目（甲、乙、丙级）

序号 一 （一） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 化学有害因素 金属类 锑及其化合物 钡及其化合物 铍及其化合物 铋及其化合物 镉及其化合物 钙及其化合物 铬及其化合物 钴及其化合物 铜及其化合物 铅及其化合物 锂及其化合物 镁及其化合物 锰及其化合物 汞及其化合物 钼及其化合物 镍及其化合物 钾及其化合物 钠及其化合物 锶及其化合物 钽及其化合物 铊及其化合物 锡及其化合物 钨及其化合物 钒及其化合物 ☆ ★ ☆ ☆ ★ ☆ ★ ☆ ★ ★ ☆ ☆ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ☆ ☆ ★ ★ ☆ ☆ 检测项目 条件要求 — 5 —

序号 25 26 27 28 （二） 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 （三） 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 有机类 非金属类 检测项目 锌及其化合物 锆及其化合物 铟及其化合物 钇及其化合物 硼及其化合物 无机含碳化合物 无机含氮化合物 无机含磷化合物 砷及其化合物 氧化物 硫化物 硒及其化合物 碲及其化合物 氟及其化合物 氯及其化合物 碘及其化合物 烷烃类化合物 烯烃类化合物 混合烃类化合物 脂环烃类化合物 芳香烃类化合物 多苯类化合物 多环芳烃类化合物 卤代烷烃类化合物 卤代不饱和烃类化合物 卤代芳香烃类化合物 醇类化合物 硫醇类化合物 烷氧基乙醇类化合物 条件要求 ★ ☆ ☆ ☆ ☆ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ☆ ☆ ★ ★ ☆ ★ ☆ ★ ★ ★ ☆ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ — 6 —

序号 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 （四） 81 82 83 农药类 检测项目 酚类化合物 脂肪族醚类化合物 苯基醚类化合物 醇醚类化合物 脂肪族醛类化合物 脂肪族酮类化合物 酯环酮和芳香族酮类化合物 醌类化合物 环氧化合物 羧酸类化合物 酸酐类化合物 酰基卤类化合物 酰胺类化合物 饱和脂肪族酯类化合物 不饱和脂肪族酯类化合物 卤代脂肪族酯类化合物 芳香族酯类化合物 异氰酸酯类化合物 腈类化合物 脂肪族胺类化合物 乙醇胺类化合物 肼类化合物 芳香族胺类化合物 硝基烷烃类化合物 芳香族硝基化合物 杂环化合物 有机物定性 有机磷农药 有机氯农药 有机氮农药 条件要求 ★ ☆ ☆ ☆ ★ ★ ☆ ☆ ★ ★ ☆ ★ ★ ★ ☆ ★ ★ ★ ★ ☆ ☆ ★ ★ ☆ ★ ☆ ☆ ★ ★ ★ — 7 —

序号 （五） 84 85 86 （六） 87 88 90 91 二 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 物理有害因素 粉尘类 其他化合物 检测项目 药物类化合物 炸药类化合物 生物类化合物 总粉尘 呼吸性粉尘 粉尘中游离二氧化硅 粉尘分散度 石棉纤维 高温 高气压 低气压 手传振动 噪声 照度 紫外辐射 高频电磁场 超高频辐射 微波辐射 工频电场 激光辐射 通风（风速、风量、风压） 条件要求 ☆ ☆ ☆ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ☆ ☆ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ☆ ☆ 说明：★为重点检测项目；☆为一般检测项目。

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附件3：

实验室检验及现场检测设备目录（甲级）

序号 一 1 2 3 4 5 6 7 二 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 三 21 采样设备 5L/min~30L/min采样器（包括防爆） 1L/min ~5L/min采样器（包括防爆） 0~1L/min采样器（包括防爆） 各种空气样品收集器（大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等） 压力计 温、湿度计 流量计 现场检测设备 热球式风速仪 辐射热计 通风干湿球温度计 黑球、湿球温度计 个体噪声剂量计（包括防爆） 倍频程声级计（包括防爆） 手传振动测定仪 照度计 电磁场测定仪（含高频、超高频、工频及微波等频段） 紫外线测定仪 烟尘浓度测试仪 不分光红外线分析仪 皮托管 实验室检测设备 分析天平(1/1000） 1 2 2 2 2 10（4） 2（1） 1 2 1 1 2 1 2 10（5） 20（10） 20（10） 15（每种） 2 2 2 设备名称 数量（台/件） — 9 —

序号 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 分析天平(1/10000) 分析天平(1/100000） 去湿机 普通冰箱 低温冰箱(-20℃) 样品消化装臵 样品混匀装臵 磁力搅拌器 超声波清洗器 恒温水浴箱 离心机 高温炉 干燥箱 红外线干燥箱 白金坩埚 普通坩埚 玛瑙研钵 生物显微镜 相差显微镜 分散度测定器 酸度计 分光光度计 原子吸收分光光度计 原子荧光分光光度计 高效液相色谱仪 离子色谱仪 气相色谱-质谱联用仪 设备名称 数量（台/件） 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 气相色谱仪（FID、ECD、NPD、FPD或PFPD） — 10 —

— 11 —

附件4:

实验室检验及现场检测设备目录（乙级）

序号 一 1 2 3 4 5 6 7 二 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 三 21 采样设备 5L/min~30L/min采样器（包括防爆） 1L/min ~5L/min采样器（包括防爆） 0~1L/min采样器（包括防爆） 各种空气样品收集器（大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等） 压力计 温、湿度计 流量计 现场检测设备 热球式风速仪 辐射热计 通风干湿球温度计 黑球、湿球温度计 个体噪声剂量计（包括防爆） 倍频程声级计（包括防爆） 手传振动测定仪 照度计 电磁场测定仪（含高频、超高频及微波等频段） 紫外线测定仪 烟尘浓度测试仪 不分光红外线分析仪 皮托管 实验室检测设备 分析天平(1/1000） 1 2 2 2 2 5（2） 2（1） 1 1 1 1 1 1 1 10（5） 10（5） 10（5） 15（每种） 2 2 2 设备名称 数量（台/件） — 12 —

序号 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 分析天平(1/10000) 分析天平(1/100000） 去湿机 普通冰箱 低温冰箱(-20℃) 样品消化装臵 样品混匀装臵 磁力搅拌器 超声波清洗器 恒温水浴箱 离心机 高温炉 干燥箱 红外线干燥箱 白金坩埚 普通坩埚 玛瑙研钵 生物显微镜 相差显微镜 分散度测定器 酸度计 分光光度计 原子吸收分光光度计 原子荧光分光光度计 高效液相色谱仪 离子色谱仪 气相色谱-质谱联用仪 设备名称 数量（台/件） 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 / 1 1 1 5 5 1 / 1 / 1 1 1 1 / / / 1 气相色谱仪（FID、ECD、NPD、FPD或PFPD） — 13 —

说明：“/”为不作要求。

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附件5：

实验室检验及现场检测设备目录（丙级）

序号 一 50 51 52 53 54 55 56 二 57 58 59 60 61 62 63 65 66 67 68 69 三 70 采样设备 5L/min~30L/min采样器（包括防爆） 1L/min ~5L/min采样器（包括防爆） 0~1L/min采样器（包括防爆） 各种空气样品收集器（大型气泡吸收管、小型气泡吸收管、多孔玻板吸收管、冲击式吸收管等） 压力计 温、湿度计 流量计 现场检测设备 热球式风速仪 辐射热计 通风干湿球温度计 黑球、湿球温度计 个体噪声剂量计（包括防爆） 倍频程声级计（包括防爆） 手传振动测定仪 照度计 电磁场测定仪（含高频、超高频及微波等频段） 紫外线测定仪 烟尘浓度测试仪 不分光红外线分析仪 皮托管 实验室检测设备 分析天平(1/1000） 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 5 5 5 10（每种） 2 2 2 设备名称 数量（台/件） — 15 —

序号 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 90 91 92 93 94 95 96 97 98 分析天平(1/10000) 设备名称 数量（台/件） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 / 1 1 1 2 2 1 / 1 / 1 1 1 1 / / / 1 分析天平(1/100000） 去湿机 普通冰箱 低温冰箱(-20℃) 样品消化装臵 样品混匀装臵 磁力搅拌器 超声波清洗器 恒温水浴箱 离心机 高温炉 干燥箱 红外线干燥箱 白金坩埚 普通坩埚 玛瑙研钵 生物显微镜 相差显微镜 分散度测定器 酸度计 分光光度计 原子吸收分光光度计 原子荧光分光光度计 高效液相色谱仪 离子色谱仪 气相色谱-质谱联用仪 气相色谱仪（FID、ECD、NPD、FPD或PFPD） — 16 —

说明：“/”为不作要求。

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附件6：

放射卫生防护检测仪器设备目录（甲级）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 设备名称 X、γ射线测量仪 环境X、γ剂量率仪 α、β表面污染监测仪 中子测量装臵 高剂量率测量仪 氡测量仪 空气采样装臵 灰化装臵 γ能谱仪 热释光或光致发光测量装臵 *固体径迹探测系统 *低本底α、β测量仪 *低本底α能谱仪 *低本底液闪测量仪 数量（台） 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 说明：带*号者允许与其他单位共享。

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附件7：

放射卫生防护检测项目（甲级）

类别 检测项目 序号 1 2 3 非医用辐射设备及场所检测 4 5 6 7 8 9 10 核设施 与辐照 装臵等 大型设 施工作 场所辐 射防护 名称 工业射线探伤放射防护检测 人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统放射防护检测 非医用加速器放射防护检测（不包括中、高能加速器） 含密封源仪表放射防护检测 密封放射源及密封γ放射源容器放射防护检测 非密封放射性物质放射防护检测 中子工作场所放射防护检测 X射线衍射仪和荧光分析仪工作场所放射防护检测 其他放射工作场所放射防护检测 核电站放射防护检测 备注 X、γ和中子等射线探伤 条件要求 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 包括铀矿开采、铀矿水冶、铀的浓缩核燃料循环工作场所放射防护检和转工化、燃料制测 造、反应堆、燃料后处理、核燃料循环研究等工作场所 大型辐照装臵放射防护检测 中、高能加速器放射防护检测 γ放射性核素分析 α放射性核素分析 β放射性核素分析 总α放射性分析 总β放射性分析 氡及其子体检测 放射性气溶胶检测 大于等于50MeV ★ ★ ★ ★ ☆ ☆ ☆ ☆ ★ ☆ 工作场所放射性核素分析 — 19 —

说明：★为重点检测项目；☆为一般检测项目

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附件8：

放射卫生防护检测仪器设备目录（乙级）

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 设备名称 X、γ射线测量仪 环境X、γ剂量率仪 α、β表面污染监测仪 中子测量装臵 高剂量率测量仪 氡测量仪 空气采样装臵 灰化装臵 *γ能谱仪 热释光或光致发光测量装臵 数量（台） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 说明：带*号者允许与其他单位共享。

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附件9：

放射卫生防护检测项目（乙级）

类别 检测项目 序号 1 2 3 非医用辐射设备及场所检测 4 5 6 7 8 9 10 11 工作场所放射性核素分析 12 13 14 15 16 名称 工业射线探伤放射防护检测 人体、行李包、车辆、集装箱等射线安全检查系统放射防护检测 非医用加速器放射防护检测（不包括中、高能加速器） 含密封源仪表放射防护检测 密封放射源及密封γ放射源容器放射防护检测 非密封放射性物质放射防护检测 中子工作场所放射防护检测 X射线衍射仪和荧光分析仪工作场所放射防护检测 其他放射工作场所放射防护检测 γ放射性核素分析 α放射性核素分析 β放射性核素分析 总α放射性分析 总β放射性分析 氡及其子体检测 放射性气溶胶检测 备注 X、γ和中子等射线探伤 条件要求 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 说明：★为重点检测项目；☆为一般检测项目。

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附件10：

职业卫生技术服务机构资质申请表

申请单位： （公章）

法定代表人：

填表日期：

生产监督管理总局制

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填写说明

1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构资质的机构填写后报安全生产监督管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。

4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资。

5．“申请资质等级”一栏填写“甲级”、“乙级”或“丙级”。 6．呈报申请表时，须提交下列材料： （1）申请单位简介；

（2）法人资格证明或者名称预先核准通知书； （3）注册资金和固定资产的验资证明； （4）工作场所产权证明或者租赁合同； （5）机构资质证明材料；

（6）职业卫生技术服务机构质量管理体系文件；

（7）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；

（8）拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级；

（9）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；

（10）近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告； （11）法律、法规规定的其他文件、资料。 7．本申请表一式二份。 — 24 —

职业卫生技术服务机构承诺声明

本机构自愿申请职业卫生技术服务机构资质，并做如下承诺：

一、认真遵守国家相关法律、法规、规章及我省对安全生产检测检验工作的有关管理规定，依法从事职业危害检测活动。

二、本机构及所有从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。

三、本机构按照《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》及监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了职业危害检测资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。

四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展职业危害检测活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门的监督管理，并对作出的职业危害检测结果承担法律责任。

法定代表人：（签名）

（机构盖章）

年 月 日

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申请单位名称 注册地址 单位性质 法定代表人 注册资金 联系人 联系电话 通迅地址 申请资质等级 申请技术服务业务范围 □ 1.申请单位简介； 万元 成立日期 固定资产 职 务 传 真 邮政编码 万元 □ 2.法人资格证明或者名称预先核准通知书； □ 3.注册资金和固定资产的验资证明； □ 4.工作场所产权证明或者租赁合同； □ 5.机构资质证明材料； 申请材料 □ 6.职业卫生技术服务机构质量管理体系文件； □ 7.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； □ 8.拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级； □ 9.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； □ 10.近年从事职业卫生技术服务相关工作的总结报告。 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 — 26 —

申请材料基本要求

申请材料应当符合以下基本要求： 1.申请单位简介

内容包括申请单位的设立时间、机构类型、注册资本、组织结构、人员概况（人员总数、职称情况、学历情况）、工作场所概况（办公面积、实验室面积、档案室面积等）、主要业务内容等。

2.法人资格证明材料（复印件）

申请单位应当提交“企业法人营业执照（或事业单位法人证书）”、“组织机构代码证”、“税务登记证”，或者名称预先核准通知书的复印件。

3．注册资金和固定资产的验资证明（复印件） 申请单位应当提交注册资金和固定资产的验资证明。 4．工作场所产权证明或者租赁合同

申请单位应当提交工作场所产权证明或者租赁合同的复印件。

5．机构资质证明材料

申请单位应当提交已获得的职业卫生技术服务机构资质证书正、副本复印件。

6．职业卫生技术服务质量管理体系文件

申请单位应当提交现行职业卫生技术服务质量（管理）手册、

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程序文件、作业指导书的封面和目录。

7．专业技术人员材料

（1）专职技术人员汇总表，包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、职务/职称、岗位、工作年限、培训合格证书编号等，见下表：

序号 姓名 性别 出生 年月 学历 所学 专业 职务/ 职称 岗位 工作 年限 培训合格 证书编号 注：“岗位”包括：检测技术负责人、评价技术负责人、质量控制负责人、评价、检测、

质量控制、卫生工程人员等；“工作年限”指从事本专业或本岗位的时间。

（2）技术负责人、质量控制负责人的技术职称证书、工作经历证明；

（3）专业技术人员的培训合格证书（复印件）。 （4）专职技术人员需要填写下表：

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专职技术人员简历表

姓 名 现住址 E-Mail 培训合格 证书编号 公民身 份号码 毕业院校 所学专业 专业能力 专业能力证明材料 学习及工作简历： 签字： 年 月 日 从业机构确认意见 （盖章） 年 月 日 注：1.专职技术人员应全部填写；

2.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；

3.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；

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性别 出生日期 电话 手机 技术职称 等 级 毕业时间 最终学历 认定方式

4.学历及工作简历内容较多时可自行附表。

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8．拟开展的职业卫生技术服务项目及资质等级

在《职业卫生技术服务机构资质申请表》中相应栏目中填写。 9．证明具有相应业务能力的文件、资料 指有关实验室资质和业务能力的证明文件：

（1）甲级资质要求的职业病危害因素检测能力对比表； （2）计量认证证书及证书附表（复印件）；

（3）近年参加实验室室间比对和盲样考核的情况及结果汇总表；

（4）相关仪器设备清单，仪器设备信息见下表：

仪器 精密度最近 生产 购买 检定 设备 序号 设备 型号 或不确用途 数量 检定 状态 厂家 日期 周期 原值 名称 定度 日期 （5）工作场所平面布局图，包括评价、检测、档案室等所需的工作场所的布局和面积说明。

10．职业卫生技术服务总结报告 包括以下内容：

（1）近年来开展职业卫生检测、评价技术服务的总体情况，存在的问题；

（2）职业卫生技术服务质量管理体系运行情况（包括内审、管理评审、质量控制等）；

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（3）近年建设项目职业病危害评价项目清单；

（4）近年职业病危害因素或放射卫生防护检测与评价项目清单。

11.凡要求提交材料为复印件的，均应当在复印件上写明“与原件一致”，并加盖单位公章；资质申请表和上述提交材料均应当使用A4规格纸张印制，并按照先后顺序装订成册，刻录成电子光盘，一并提交。

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附件11:

安全生产监督管理部门审核意见 申请单位名称 单位性质 申请技术服务业务范围 申请资质等级 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 审查内容 提交的申请材料是否符合要求 是否具有法人资格 注册资金、固定资产是否满足条件 是否已取得职业卫生技术服务机构资质 工作场所面积是否符合要求 经培训合格的专职技术人员的数量是否满足要求 是否有专职技术负责人和质量控制负责人，技□是 □否 术负责人的技术职称和工作经验是否符合要求 是否通过实验室计量认证 是否有违法行为记录 □是 □否 □是 □否 审查结果 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 备注 审核意见： 审查部门（盖章）

年 月 日 — 33 —

附件12：

编号:

职业卫生技术服务机构业务范围变更申请表

申请单位： （公章）

法定代表人：

填表日期：

生产监督管理总局制

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填写说明

1．本申请表由申请职业卫生技术服务机构业务范围变更的机构填写后报安全生产监督管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。 4．“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

5．呈报申请表时，须提交下列材料：

（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件； （2）专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书、工作经历证明；

（3）在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料；

（4）申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。

6．本申请表一式二份。

— 35 —

单位名称 单位性质 注册地址 法定代表人 联系电话 通迅地址 资质证书编号 申请增加 业务范围 提交材料： □ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正副本影印件； □ 2.专职技术人员名单及其培训合格证书、毕业证书、工作经历证明； □ 3.在申请职业卫生技术服务业务范围内，能够证明具有相应业务能力的文件、资料； □ 4.申请增加业务范围所涉及的行业领域的建设项目职业病危害模拟评价报告。 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 — 36 —

申请单位： （公章） 年 月 日 联 系 人 传 真 邮政编码

附件13：

编号:

职业卫生技术服务机构资质变更申请表

申请单位： （公章）

法定代表人：

填表日期：

生产监督管理总局制

— 37 —

填写说明

1．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

2．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。 3．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。

4．呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）《职业卫生技术服务机构资质证书》原件；

（2）当地机构编制部门或工商管理部门、税务机关的证明文件；

（3）单位主管（上级）部门出具的证明文件（复印件）。 5．本申请表一式二份。

— 38 —

单位名称 单位性质 注册地址 法定代表人 联系电话 通讯地址 资质证书编号 变更日期 项目 变单位名称 更注册地址 事法定代表人 项 其他事项 变更前 联 系 人 传 真 邮政编码 年 月 日 变更后 申请单位法定代表人： （签字） 申请单位： （公章） 年 月 日 年 月 日

— 39 —

附件14：

编号:

职业卫生技术服务机构资质延续申请表

申请单位： （公章）

法定代表人：

填表日期：

生产监督管理总局制

— 40 —

填写说明

1．本申请表由申请职业卫生技术服务资质延续的机构填写后报安全生产监督管理部门。

2．文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

3．单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。 4．“单位性质”一栏填写国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外商独资等。

5．呈报申请表时，须同时提交下列材料：

（1）《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件； （2）申请单位简介；

（3）法人资格证明材料（复印件）； （4）现行职业卫生技术服务质量管理文件；

（5）专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明；

（6）证明具有相应业务能力的文件、资料； （7）职业卫生技术服务总结报告。 6．本申请表一式二份。

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单位名称 单位性质 注册地址 法定代表人 联系电话 通讯地址 资质证书编号 资质等级 提交资料： 联 系 人 传 真 邮政编码 有效期至 年 月 日 □ 1.《职业卫生技术服务机构资质证书》正、副本影印件； □ 2.申请单位简介； □ 3.法人资格证明材料（复印件）； □ 4.现行职业卫生技术服务质量管理文件； □ 5.专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人的名单及其培训合格证书、技术职称证书、工作经历证明； □ 6.证明具有相应业务能力的文件、资料； □ 7.职业卫生技术服务总结报告； □ 8.其他 。 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日 — 42 —

附件15:

职业卫生技术服务机构跨区服务备案表

备案登记号：冀职备

单位名称 （盖章） 单位地址 联系人 手机 法人 代表 传真 资质（证件）证号 核实结果 项 目 企业法人营业执照影印件（加盖公章） 法人代表身份证及培训资格证影印件（加盖公章） 职业卫生技术服务机构资质证书（包括正、副本）及有关文件的影印件（加盖公章） 拟在本地开展的业务范围 上年度河北省工作业绩及报送情况 资 质 情 况 — 43 —

监管 部门 意见 经核查，该单位具有职业卫生技术服务机构 级资质，已在我局登记备案。职业卫生技术服务机构应自觉接受各级安全监管部门的监督检查，依法依规开展好职业卫生技术服务工作。 登记有效期至 年 月 日 年 月 日 — 44 —

职业卫生技术服务机构备案登记应提供的材料

1.职业卫生技术服务机构备案登记表（一式三份） 2.职业卫生技术服务机构诚信承诺声明

3.企业法人营业执照（正、副本）影印件、法人代表身份证及培训资格证书影印件、职业卫生技术服务机构资质证书（正、副本）影印件、计量认证资质证书（正、副本）影印件

4.专业技术人员（包括评价、检测）情况汇总表

5.专业技术人员职业资格证书（与人员汇总表对应）影印件 6.近两年来职业卫生技术服务业绩汇总表

上述2—6项材料按顺序装订成册，一式两份。所有复印件均需加盖单位公章，所有签字处均需本人签字。

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职业卫生技术服务机构诚信承诺声明

一、本机构及所有从业人员均符合国家有关规定，并对所提交材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的全部法律责任。

二、本机构严格执行《职业卫生技术服务机构监督管理暂行办法》和《河北省职业卫生技术服务机构管理办法》，开展职业卫生技术服务工作，不出借资质，不恶性竞争，不出虚假报告，不进行商业贿赂。

三、本机构将严格遵守《行政许可法》、《行政处罚法》和《安全生产法》、《职业病防治法》等有关法律法规和监管总局及河北省安全监管局的有关规定，自觉遵守执业准则和职业道德，依法依规开展职业卫生技术服务活动，自觉接受安全生产监督管理部门的监督管理。

法定代表人：（签名）

（机构盖章）

年 月 日

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