安装工程一切险投保单
投保单编号： 投保人 名称 联系人 联系电话 工程名称 工程地址 名称 地址 组织机构代码 工程项目类型 工程地址邮政编码 地址 币种 保险金额 是否被保险人 费率（‰） 被保险人 组织机构代码 保险费 工程合同关系方 所有人 承包人 分承包人 工程监理人 其他关系方 保险标的项目 物质损失 特约保险标的 施工用机具 已经存在于工地的财产 清理残骸费用 保险金额 （大写） （ ） 责任限额项目 第三者责任 币种 责任限额 费率（‰） 保险费 特种危险赔偿限额 危险种类 地震、海啸 洪水、暴雨、风暴、台风 币种 赔偿限额 免赔设定 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 安装期限 其中，含 天试车、考核期 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 保险期间 其中，含 天试车、考核期 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 □是 □否 是否投保保证期保险 总保险费 缴费时间/方式 适用主条款 （大写） （ ） （ ） 附加条款 如是，请列明保证期期限及是何保证期条款。 特别约定 争议处理 若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式： □诉讼 □仲裁，仲裁机构______________________ □工程合同 □承包金额明细表 □工程设计书 □工程进度表 □工程地质报告 □工地略图 投保附件 □其它___________________________________________________________________ 共_____份 以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果 工程承包人是否有同类工程的施工经验及工程承包人专业资质 □是 □否 投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： □是 □否 如是，请注明保险单号相关保险 情况 ________________________________________________________________ 被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表 □无 出险时间 损失金额 保险人（保险公司）提示 出险原因 改进措施 本投保单为安装工程一切险保险合同的组成部分。请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。 投保人声明 投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。 本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。 投保人签章： 投保日期： 年 月 日
以下内容由保险公司填写 是否续保 □是 上年保单号____________________________ □否 业务来源 □代理业务 名称及代码___________________________ _ ___ _ （□专业 □兼业 □个人） □经纪业务 名称及代码________________ ________ 经纪费率 __ ___ □直销业务 □电话业务 □网上业务 □其他 （ ） 经办人及代码：__________ ___ 联系电话：__________________ 核保人及代码：______________ _____ 日 期：__________________