右美托咪定对妊高症患者剖宫产术后舒芬太尼硬膜外自控镇痛的影
响
摘要 目的 探讨右美托咪定对妊娠高血压综合征（妊高症）患者剖宫产术后舒芬太尼硬膜外自控镇痛的影响。方法 40例择期行剖宫产术妊高症患者， 随机分为研究组和对照组， 每组20例。两组采用腰硬联合麻醉， 术后镇痛方式采用舒芬太尼复合罗哌卡因硬膜外自控镇痛， 同时研究组静脉泵注右美托咪定0.3 ?g/（kg·h）， 而对照组用生理盐水代替右美托咪定。记录术前（T0）、术毕（T1）、术后12 h（T2）、24 h（T3）、48 h （T4）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）， 记录T2、T3、T4时的Ramsay镇静（RSS）评分、视觉模拟镇痛（VAS）评分， 术后48 h内舒芬太尼累计消耗量和恶心、呕吐、皮肤瘙痒、寒战等不良反应的发生情况， 降压药的使用情况及患者满意度。结果 T2、T3、T4时， 对照组的MAP、HR高于研究组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组的VAS评分比对照组低（P＜0.05）， 研究组的RSS评分比对照组高（P＜0.05）；但是两组均无RSS评分>4分的患者， 研究组的舒芬太尼累计消耗量低于对照组（P＜0.05）。研究组患者的满意度高于对照组， 不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。结论 术后静脉泵注右美托咪定0.3 ?g/（kg·h）， 增强了妊高症患者剖宫产术后舒芬太尼硬膜外自控镇痛效果， 有助于维护心血管稳定， 减少不良反应， 提高患者满意度。
关键词 右美托咪定；妊娠高血压综合征；舒芬太尼；硬膜外自控镇痛
选择剖宫产终止妊娠是治疗妊高症的一种常用而有效的手段[1]， 但是， 术后72 h妊高症产妇血压并未恢复正常， 其产后可遗留持久性高血压[2， 3]， 通过围生期干预治疗可降低总体血压水平和高血压遗留率[4， 5]。妊高症产妇处于交感神经过度反应状态， 剖宫产术后硬膜外自控镇痛可通过对交感神经的阻滞， 在发挥镇痛作用的同时降低血压[6]。右美托咪定属于高选择性α2-肾上腺受体激动剂， 具有抑制交感神经活动、镇痛、镇静和抗焦虑等作用， 且不抑制呼吸， 可安全地用于产科麻醉[7， 8]。静脉泵注右美托咪定0.3 ?g/（kg·h）对妊高症患者剖宫产术后舒芬太尼硬膜外自控镇痛的影响在国内报道少见。本研究探讨右美托咪定对妊高症患者剖宫产术后舒芬太尼硬膜外自控镇痛的影响， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取40例单胎、择期行剖宫产术的妊高症患者为研究对象， 孕周37～38周， 年龄21～35岁， 体重53～75 kg， 身高152～169 cm， 高血压1～2级， 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。术前经用硫酸镁和（或）硝苯地平控制收缩压（SBP）在150～160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 既往无脊椎麻醉史。排除标准：术前并存窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重心脏疾病、肝肾功能障碍患者， 甲状腺功能亢进症（甲亢）患者， 脊柱麻醉禁忌证患者， 入室SBP高于160 mm Hg和（或）舒张压（DBP）高于100 mm Hg
患者。所有患者随机分为研究组和对照组， 每组20例。研究获本院医学伦理协会批准， 且患者及其家属均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。
1. 2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食、禁饮。术前30 min肌内注射安定0.1 mg/kg， 入手术室建立静脉通道， 并以10 ml/min的速度输注万汶6 ml/kg， 行桡动脉有创血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）监护。左侧卧位下， L2～3间隙穿刺， 常规采用针内针法穿刺导管， 蛛网膜下腔0.75%罗哌卡因量为1.3～1.5 ml， 仰卧位右臀部抬高15～30°， 如果收缩压下降大于基础值的30% ， 静脉注射麻黄素10～15 mg， HR120次/min， 相应给予阿托品0.3～0.5 mg或艾司洛尔30～60 mg对症处理。术毕行硬膜外自控镇痛， 镇痛液配方为：罗哌卡因240 mg +舒芬太尼60 ?g+氟哌利多5 mg+生理盐水至120 ml。均采用负荷剂量+持续剂量+患者自控镇痛模式给药：负荷剂量5 ml， 背景输注剂量2 ml/h， 单次给药剂量2 ml， 锁定时间15 min， 镇痛时间48 h， 术毕留置尿管48 h；同时， 研究组静脉泵注右美托咪定0.3 ?g/（kg ·h）， 对照组用生理盐水代替右美托咪定；当HR120次/min， 或者MAP上升幅度大于入室时的30%， 相应给予阿托品、艾司洛尔或乌拉地尔。
1. 3 观察指标 记录T0、T1、T2、T3和T4时的MAP、HR， 记录术后T2、T3和T4的RSS、VAS。RSS评分标准[9]：1分：焦虑、烦躁、不安静；2分：安静、清醒；3分：嗜睡， 能听从指令；4分：入睡状态， 但能够唤醒；5分：入睡状态， 对较强的刺激有反应， 反应迟钝；6分：深睡状态， 呼唤不醒。1分：镇静不满意；2～4分：镇静满意；5～6分：镇静过度。VAS评分方法：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。记录48 h内舒芬太尼累计消耗量和恶心、呕吐、瘙痒、寒战等不良反应的发生情况。记录48 h内阿托品、艾司洛尔、乌拉地尔的使用情况。患者满意度在48 h镇痛结束后拔管时评估， 满意度=满意例数/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果2. 1 T0、T1时， 对照组的MAP、HR和研究组比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；T2、T3、T4时， 对照组的MAP、HR明显高于研究组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2. 2 T2、T3、T4各时点， 研究组的VAS评分比对照组低（P＜0.05）， RSS评分比对照组高（P＜0.05）；但是两组均无RSS评分>4分的患者， 研究组的舒芬太尼累计消耗量低于对照组（P＜0.05）。见表3。
2. 3 研究组无一例寒战， 对照组有4例（20%）；研究组有1例出现恶心、呕吐、瘙痒（5%）， 对照组有6例出现恶心、呕吐、瘙痒（30%）， 研究组无一例使用降压药乌拉地尔， 对照组有5例使用乌拉地尔（25%）；两组均未使用阿托品、艾司洛尔。研究组满意度95%（19/20）， 对照组满意度70%（14/20），
差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
3 讨论
由于妊高症患者剖宫产术后血压并没有立即恢复， 术后疼痛刺激， 使其机体应激性增高， 交感神经兴奋， 儿茶酚胺释放增多， 增加氧耗和代谢， 可导致心脑血管等危险事件发生；术后疼痛刺激还可抑制催乳素分泌， 使乳汁分泌减少。硬膜外镇痛是一种常用且有效的术后镇痛方法， 可明显减少术后疼痛带来的不良影响。罗哌卡因是一新型长效酰胺类局部， 对心脏及中枢神经系统毒性小， 尤其是低浓度时具有产生明显感觉和运动阻滞分离的特点[10]。本研究选择0.2%罗哌卡因复合阿片类药物舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛， 在产生良好镇痛效果的同时又不影响产妇活动。舒芬太尼是新一代强效人工合成阿片类镇痛药， 镇痛作用比芬太尼强5～10倍[11]， 不良反应少。两组均获得较为满意的术后镇痛效果（通常认为VAS评分≤3分为镇痛满意）。对照组的恶心、呕吐或瘙痒发生例数多于研究组， 可能与对照组舒芬太尼的用量多于研究组有关。本研究中两组并无重度镇静发现， 两组均无RSS评分>4分的患者。
右美托咪定近几年在临床应用广泛。全身麻醉诱导前静脉注射右美托咪定可明显减弱喉镜窥视和气管插管引起的血压升高和心率增快[12]；用于复合麻醉能明显降低其他和阿片类药物的使用量， 保持术中血流动力学的稳定[13]；还用于改善麻醉后的苏醒， 减少躁动和术后寒战、恶心、呕吐的发生[14]；计根林等[15]用右美托咪定行静脉泵注用于手术后镇痛。研究组患者在应用右美托咪定后 ， 因其镇痛、镇静作用， 减少患者由于疼痛、焦虑、恐惧引起的交感神经兴奋性增高导致的儿茶酚胺大量分泌， 心率、血压较对照组明显降低；减少了血管活性药物的使用率， 血流动力学更稳定， 降低了术后镇痛的不良反应， 提高了患者的满意度。至于其远期对妊高症产妇高血压遗留率的影响如何， 还需进一步跟踪随访。
综上所述， 静脉泵注右美托咪定0.3 ?g/（kg·h） 可增强妊高症患者剖宫产术后舒芬太尼硬膜外自控镇痛效果， 维护心血管稳定， 减少不良反应， 提高患者满意度， 值得临床应用参考。
参考文献
[1] 梁成竹， 梁小勤， 刘瑶.重度妊高征终止妊娠时机与分娩方式的临床分析.海南医学， 2004， 15（7）：34.
[2] 郑玉巧， 陈妍华， 邢凤芝， 等.妊高征产后血压变化及相关因素探讨.中国妇幼保健， 2000， 15（1）：38.
[3] 沈琳， 谭红专， 周书进， 等.妊娠期高血压患者产后血压变化及其影响因素.中南大学学报（医学版）， 2014， 39（3）：239-243.
[4] 陈妍华， 马淑平， 郑玉巧， 等.围产期干预对妊高征血压转归远期随
访观察.高血压杂志， 2002， 10（3）：216-218.
[5] 曲莉明， 唐慧君， 关怀.重度妊高征产后病情随访情况分析.中国妇幼保健， 2001， 16（10）：637-638.
[6] 李新帅， 孟帆， 周威.术后硬膜外自控镇痛和静脉自控镇痛对妊娠期高血压疾病患者剖宫产术后应激反应的影响.中华临床医师杂志（电子版）， 2013， 7（8）：3662-36.
[7] Urban MK， Wukovits B， Flyun E. The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg， 2010， 111（2）：490-495.
[8] 张乐， 黄绍强.右美托咪定复合罗哌卡因腰麻-硬膜外麻醉用于剖宫产术的效果分析.中国临床医学， 2014， 21（2）：173-175.
[9] 李平， 马丽， 郝建华， 等.右美托咪定辅助全身麻醉对胃癌根治术患者围术期血流动力学影响及术后镇静镇痛效果研究.新乡医学院学报， 2014， 31（6）：477.
[10] 苏东玲， 傅志海， 吴雅松， 等.罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产术后硬膜外镇痛的半数有效浓度.实用临床医学， 2012， 13（3）：34-36.
[11] 张红刚， 祝胜美.舒芬太尼复合罗哌卡因用于胃癌术后硬膜外镇痛.临床麻醉学杂志， 2007， 23（6）：508-509.
[12] 葛亚丽， 郭松青， 李倩， 等.不同剂量右美托咪定用于高血压患者清醒气管插管的效果.临床麻醉学杂志， 2013， 29（4）：381-383.
[13] 王东昕， 刘卓， 孙红.右美托咪定对全凭静脉麻醉下妇科腹腔镜手术丙泊酚用量及血流动力学影响.中国妇幼保健， 2014， 29（34）：5711-5712.
[14] 杨晓玲， 伍佳莉.右美托咪定对合并高血压行腹腔镜胆囊切除患者拔管期血流动力学的影响.海南医学， 2013， 24（1）：27.
[15] 计根林， 曾毅， 侯立朝， 等. 伍用小剂量对前列腺切除术后自控硬膜外镇痛效果的影响. 医学争鸣， 2007， 28（20）： 1872-1874.