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附件2
四川省中小学教师 专业技术职务任职资格评审表
单 位：
姓 名：
现任专业
技术职务：
拟 评 审
任职资格：
填表时间： 年 月 日
四川省教育厅制
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填 表 注 意 事 项
1． 本表供评审专业技术职务任职资格使用。1—11页由申报者填写， 13、14页由申报者所在单位和呈报单位填写。填写内容应经各级教育、职改部门审核认可。
2、填写内容要具体、真实，申报者填写内容一律打印，内容字体统一使用仿宋_GB2312。
3．如填写内容较多，可另加附页。
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基 本 情 况
姓 现 名 名 曾用名 健康状况 李娟 健康 现任党政职务 取得任职资格时间 教师资格证类型 毕（结）业时间 2014.06 性别 女 民 族 汉 出生日期 政治面貌 2012.04 小学语文 1986.06.03 群众 单位所在区域 聘任时间 最高学历 ，本科 学位 学习层次 本科 学制 4 照片 参加工 2007.08 作时间 现任专业小学二级教技术职务 师 职业类别 现从事专业 普通话考试合格等级 级别 二级甲等 参加何学术团体任何职务 有何种社会兼职 从事专业学习情况 毕（结）业学校 西华师范大学 毕（结）业专业 小学教育 职称计算机考试 成绩 免试 发证日期或未（免）考试原因 区域免试 近三年继续教育完成情况 年度 学时 1、2014年9月被评为石宝镇优秀教师 2、2015年3月被为优秀女教师 何时荣获何 荣誉称号 .
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懂何种外语，达到何种程度 －1－ 学 习 培 训 经 历
（包括参加学历教育、专业培训、国内外进修等） 起止时间 专业或主要内容 学习地点 证 明 人 2007年8月z .
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－2－
工 作 经 历
起 止 时 间 工 作 单 位 从事何专业技术工作 职 务 .
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－3－
起止时间 任现职前主要专业技术（教育教学）工作业绩登记
（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况） 业绩内容以及本人起完成情况及效果 业绩名称 何作用（主持、参加、（获何奖励） 完成） .
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－4－
任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（一）
（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）
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起止时间 业绩名称 业绩内容以及本人起何作用（主持、参加、完成） －5－
完成情况及效果 （获何奖励） 任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（二）
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（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况） 业绩内容以及本人起何作用（主持、参加、完成） －6－
完成情况及效果 （获何奖励） 起止时间 业绩名称 .
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任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（三）
（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况） 业绩内容以及本人起何作用（主持、参加、完成） 完成情况及效果 （获何奖励） 起止时间 业绩名称 .
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－7－
教育教学研究成果登记（一）
（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况） 日 期 成果形式（著作、论文、课题、文章合作（）等）、名称及内容提要 完成 级别 出版、发表、交流、结题、获奖等情况 .
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－8－
教育教学研究成果登记（二）
（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况） 日 期 成果形式（著作、论文、课题、文章合作（）等）、名称及内容提要 完成 级别 出版、发表、交流、结题、获奖等情况 .
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－9－
任现职以来承担示范课、公开课、研究课或专题讲座情况
开课日期 课程内容 （年级、科目、章节、专题） 目的要求 开课层级（省、市、县、校），听课对象 成绩及效果 任现职以来指导、培养教师情况
起止日期 指导 何校何人 指导内容 指导形式 成绩及效果 .
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－10－
从事学生思想政治教育工作经历及考核结果
起止日期 工作内容 成绩及效果 考核 结果 .
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任现职以来在农村（薄弱、艰苦边远）学校支教或从教情况
起止日期 1 工作单位 学校 类别 －11－
任课班级及学科 成绩及效果 考试、答辩情况
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日 期 考 试 种 类 考 试 科 目 考 试 成 绩 组织考试单位 答 辩 情 况 负责人： 公 章 年 月 日 －12－ 综合考核情况（推荐单位填写）
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任现职或近五年来师德表现情况 师德表现综合评价： 评价人 学生评价 同行评价 行政评价 优秀 良好 合格 不合格 教育教学质量综合评价 任现职或近5年以来年度考核意见 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 考核等级 优秀 合格(称职) 基本合格(称职) 不合格(称职) －13－ 考 核 年 度 .
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基层单位推荐意见（推荐单位填写）
该同志在本单位民主推荐测评中满意率达到 %。 单位推荐委员会表决情况 应到 人，实到 人，同意 人，反对 人，弃权 人。 公示 情况 负责人（签名）： 公 章 年 月 日 起止时间 公 示 反 应 呈 报 单 位 意 见
主管部门或县人社职改部门意见 市、 州或省级部门意见 负责人： (公章) 年 月 日 －14－ 负责人： (公章) 年 月 日 .
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评 审 审 批 意 见
专家评议组或同行专家意见 专家签字： 年 月 日 评 审 组 织 主任委员签字： (公章) 意 年 月 日 见 .
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人社或职改部门意见 －15－ 年 月 日 .