专业技术职务任职资格申请表
姓 名 工 作 单 位 所属市县（区） 现专业技术职
务或任职资格 申报专业技术
职务任职资格
年 月 日填
河 南 省 科 学 技 术 厅 制
填 表 说 明
一、此表用于民营科技企业（机构）中各级专业技术职务任职资格的评审申报，按评审权限将意见填入相应栏内。
二、要求用钢笔或毛笔填写，填写的内容要具体、真实；字迹端正、清楚。
三、“业务自传”如填写不下，可另加附页。
四、此表1页至9页的上半部分由申请任职资格者本人填写，所在单位审核。9页的下半部分到12页由相应的组织填写。
五、“单位推荐意见”一栏，由本人所在单位填写。 六、填写份数：高、中级职务一式三份，初级职务一式二份。
姓 名 性 别 出身年月 参加工作 时 间 现任职务 曾 用 名 民 族 籍 贯 何时加入 中国党 （共青团） 何时何单位 评聘何专业技术职务或任职 资 格 何时何校何专 业毕（肄）业 本人目前 从事何专 业技术工作 主要社会 兼 职 何时加入 何民主党派 健康状况 最后学历 及学位 参加何学 术团体任 何职务 何时何地 受何种奖 励或处分 懂何种外 国语（听、 读、说、 写能力）
主 要 学 历 起止时间 学 校 专 业 学 制 获何学位 证明人 主 要 工 作 经 历 起止时间 工作单位 行政职务 专业技术职务或任职资格 从事何专业 技术工作 证明人
国 内 外 留 学、进 修 情 况 起止时间 国别 单位 学 习 内 容 学 时 题 目 何时在何刊物发表或出版社出版 本人承担部分 主要论（译）著及重要技术报告等材料目录 起止时间 奖励等级 成 果 项 目 本人作用（为主、参加、协助） 获得科学技术成果奖目录
业 务 自 传
本人介绍任现职以来履行职责的情况 （包括思想政治表现，业务技术水平和工作能力及做出的成绩） 所在单位对本人所介绍的内容及其思想政治表现、工作态度等的鉴定意见 单位盖章 年 月 日 单 位 推 荐 意 见 组长 （签字） 单位盖章 年 月 日 总人数 评 审 委 员 会 意 见 参加人数 同意 人数 表 决 结 果 不同意 人 数 定量考核结果 初 级 资 格 评 审 负责人 （签字） 年 月 日 县（区）科技 局审 核意 见 负责人 （签字） 年 月 日 总人数 参加人数 同意 人数 表 决 结 果 不同意 人 数 定量考核结果 专 业 评 审 组 意 见 中 级 资 格 评 审 组长 （签字） 年 月 日 总人数 评 审 委 员 会 意 见 参加人数 同意 人数 表 决 结 果 不同意 人 数 定量考核结果 主任委员 （签字） 年 月 日 市科技 局审核 意见 负责人 （签字） 年 月 日 总人数 参加人数 专 业 评 审 组 意 见 表 决 结 果 同意 人数 不同意 人 数 定量考核结果 组长 （签字） 年 月 日 高 级 资 格 评 审 总人数 参加人数 评 审 委 员 会 意 见 同意 人数 表 决 结 果 不同意 人数 定量考核结果 主任委员 （签字） 年 月 日 负责人 （签字） 年 月 日 省科技厅审核意见