安全防护、文明施工措施费用支付申请表 编号 工程名称 致 (监理单位) 在施部位 我方已落实了 安全防护、文明施工措施。按施工合同规定，建设单位在 年 月 日前支付该项费用共计(大写) (小写) ，现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。 附件： 安全防护、文明施工措施项目落实清单。 施工单位 (盖章)： 项目经理(签字) ： 1 年 月 日
注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
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档 号 编制单位 编制部门 密 级 保管期限
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共 1 卷 第 1 卷
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