北京市基本医疗保险定点医疗机构
申 请 书
申请单位：
申请时间： 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填 写 说 明
一、 本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、 有关“表一”填写说明：
1、单位名称：须填写医疗单位全称。
2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。 3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。 4、机构类别：填写医疗机构性质为综合或专科。
5、医院等级：由医院填写至几级几等，如“三级甲等”，其他类别的
医疗机构（如门诊部、医务所）不填写。 6、编制人数：指医疗保险管理部门编制人数。 7、实有人数：指医疗保险管理部门现有人数。
8、配置计算机数：指医院医疗保险管理部门配备专用计算机台数。 9、主管院：指医疗保险管理工作主管院长。 三、有关“表二”填写说明：
1、科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。 2、特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成
立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容 病房）等。
3、编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。 4、实有床位数：指医疗机构现有床位数。 四、有关“表三”填写说明：
1、承担公费医疗人数、承担大病医疗保险人数、承担其他劳保医疗
人数以享受单位、合同单位的全体享受人数计算。
2、平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院
医疗费应如实填报。
五、有关“表四”的填写说明：
申请内容：是指由医疗机构填写申请定点资格的意向。
上级主管意见：指本单位直属管理机构，如各局、总公司、各计划单位企业。
表1 单位名称 机构代码 所有制形式 医院等级 单位地址 执业许可证号码 单位开户银行及帐户 医疗保险办公室主任 医保办编制人数 配置计算机数 人员分类 卫生 医 生 技术 护 士 人员 医技人员 构成 其它人员 情况 合 计
总人数 主管院长 高级职称 法人代表 机构类型 邮政编码 （区县） 联系电话 实有人数 联系电话 中级职称 初级职称 表2
科室 科 室 设 置 及 病 床 数 总计 床位数 科室 床位数 科室 床位数 编制床位数 张 特 需 医 疗 科 室
实有床位数 张 总计 表3 业务总收入 医 疗 机 构 上 一 年 度 有 关 情 况 门诊总收入 累计门诊人次 平均门诊人次费 住院总收入 住院总人次 日均住院医疗费 承担公费医疗人数 可接纳基本医疗保险人数 为基本医疗保险提供服务床位总数 元 元 元 元 元 万元 元 万元 其中药品收入 万元 其中药品收入 元 平均日门诊人次 平均处方额 元 元 元 元 万元 万元 其中药品收入 平均住院人次费用 平均住院日 承担大病保险人数 承担其它劳保医疗人数 基本医疗保险 服务能力 门诊人次费用 医疗 机构 计划 费用 控制 指标 住院人次费用 日均住院费 平均住院日 平均处方额
表4 申 请 内 容 上 级 主 管 意 见 区 县 劳 动 保 障 局 意 见 市 劳 动 保 障 局 意 见
（盖章） 主管领导签字： 年 月 日 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 （盖章） 负责人签字： 年 月 日 （盖章） 法定代表人签字： 年 月 日