第一部分
公路工程质量评定表
目录
总评表1 建设项目质量检验评定表 总评表2 合同段工程工程质量检验评定表 总评表3 单位工程质量检验评定表
总评表4 分部工程质量检验评定表 总评表5 分项工程质量检验评定表
路基路面工程
评表1 土方路基质量检验评定表 评表2 石方路基质量检验评定表 评表3 砂垫层质量检验评定表 评表4 袋装砂井质量检验评定表 评表5 塑料排水板质量检验评定表
评表6 碎石桩(砂桩)质量检验评定表 评表7 粉喷桩质量检验评定表
评表8 加筋工程土工合成材料质量检验评定表 评表9 隔离工程土工合成材料质量检验评定表 评表10 过滤排水工程土工合成材料质量检验评定表
评表11 防裂工程土工合成材料质量检验评定表 评表12 管节预制质量检验评定表
评表13 管道基础及管节安装质量检验评定表
评表14 检查(雨水)井砌筑质量检验评定表 评表15 土沟质量检验评定表
评表16 浆砌(砼)排水沟质量检验评定表
评表17 盲沟质量检验评定表
评表18 排水泵站（沉井）质量检验评定表 评表19 砌体和混凝土挡土墙质量检验评定表
评表20 干砌挡土墙质量检验评定表
评表21 悬臂式和扶臂式挡土墙质量检验评定表 评表22 筋带质量检验评定表
评表23 锚杆、拉杆质量检验评定表 评表24 面板预制质量检验评定表 评表25 面板安装质量检验评定表
评表26 锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙质量检验评定表
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评表27 锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙墙背填土质量检验评定表 评表28 抗滑桩质量检验评定表 评表29 锚喷防护质量检验评定表 评表30 锥、护坡质量检验评定表 评表31 浆砌砌体质量检验评定表 评表32 干砌片石质量检验评定表
评表33 导流工程质量检验评定表 评表34 石笼防护质量检验评定表
评表35 水泥混凝土面层质量检验评定表
评表36 沥青混凝土面层和沥青碎(砾)石面层质量检验评定表 评表37 沥青贯入式面层(或上拌下贯式面层)质量检验评定表 评表38 沥青表面处治面层质量检验评定表 评表39 半刚性基层(底基层)质量检验评定表
评表40 级配碎(砾)石基层(底基层)质量检验评定表 评表41 填隙碎石(矿碴)基层和底基层质量检验评定表 评表42 路缘石铺设质量检验评定表 评表43 路肩质量检验评定表
桥梁、涵洞工程
评表44 桥梁总体质量检验评定表 评表45 钻孔灌注桩质量检验评定表 评表46 挖孔桩质量检验评定表 评表47 预制桩质量检验评定表 评表48 沉桩质量检验评定表 评表49 地下连续墙质量检验评定表
评表51 沉井质量检验评定表
评表52 双臂钢围堰的制作拼装质量检验评定表 评表53 钢围堰封底混凝土质量检验评定表 评表54 浆砌片石基础质量检验评定表 评表55 墩、台身砌体质量检验评定表
评表56 拱圈砌体质量检验评定表 评表57 侧墙砌体质量检验评定表
评表58 拱桥组合桥台质量检验评定表 评表59 钢筋加工安装质量检验评定表
评表60 钢筋网质量检验评定表
评表61 预制桩钢筋安装质量检验评定表 评表62 混凝土基础质量检验评定表 评表63 承台质量检验评定表
评表 混凝土墩、台身质量检验评定表 评表65 柱或双壁墩质量检验评定表
评表66 墩、台帽或盖梁质量检验评定表 评表67 台背填土质量检验评定表 评表68 预制梁(板)质量检验评定表
评表69 就地浇筑梁(板)质量检验评定表
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评表70 预制拱圈质量检验评定表
评表71 就地浇筑拱圈质量检验评定表 评表72 大体积构件浇筑质量检验评定表 评表73 小型预制件质量检验评定表
评表74 桁架梁、拱杆件预制质量检验评定表 评表75 钢丝、钢铰线(先张法)质量检验评定表 评表76 粗钢筋先张法质量检验评定表 评表77 后张法质量检验评定表 评表78 墩、台安装质量检验评定表 评表79 评表80 评表81 评表82 评表83 评表84 评表85 评表86 评表87 评表88 评表99 评表90 评表91 评表92 评表93 评表94 评表95 评表96 评表97 评表98 评表99 评表100 评表101 评表102 评表103 评表104 评表105 评表106 评表107 评表108 评表109 评表110 评表111 评表112 评表113 梁板安装质量检验评定表 悬臂梁浇筑质量检验评定表 顶推施工梁质量检验评定表 悬臂梁拼装质量检验评定表 主拱圈安装质量检验评定表 腹拱安装质量检验评定表
悬臂拼装桁架拱质量检验评定表 转体施工梁、拱质量检验评定表 劲性骨架加工质量检验评定表 劲性骨架安装质量检验评定表
劲性骨架拱混凝土浇筑质量检验评定表 钢管拱肋制作质量检验评定表 钢管拱肋安装质量检验评定表
钢管拱肋混凝土浇筑质量检验评定表 柔杆、系杆质量检验评定表
吊杆的制作与安装质量检验评定表
复合桥面水泥混凝土铺装质量检验评定表 桥面铺装质量检验评定表 桥面防水层质量检验评定表
钢桥面板上沥青混凝土质量检验评定表 支座垫石质量检验评定表 挡块质量检验评定表 支座安装质量检验评定表 伸缩缝安装质量检验评定表 人行道铺设质量检验评定表 栏杆安装质量检验评定表
混凝土护栏浇筑质量检验评定表 桥头搭板质量检验评定表 整体层质量检验评定表 涵洞总体质量检验评定表 涵台质量检验评定表
管座与管节安装质量检验评定表 盖板制作质量检验评定表 盖板安装质量检验评定表
拱涵浇（砌）质量检验评定表
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评表114 箱涵浇筑质量检验评定表
评表115 倒虹吸竖井砌筑质量检验评定表 评表116 一字墙和八字墙质量检验评定表 评表117 顶入法施工的桥涵质量检验评定表 评表118 斜拉桥钢筋混凝土索塔质量检验评定表 评表119 斜拉桥索塔横梁质量检验评定表
评表120 平行钢丝斜拉索制作与防护质量检验评定表
隧道工程
评表121 隧道总体质量检验评定表 评表122 明洞浇筑质量检验评定表 评表123 明洞防水层质量检验评定表 评表124 明洞回填质量检验评定表 评表125 洞身开挖质量检验评定表
评表126 （钢纤维）喷射混凝土支护质量检验评定表 评表127 锚杆支护质量检验评定表 评表128 钢筋网支护质量检验评定表 评表129 仰拱质量检验评定表
评表130 混凝土衬砌质量检验评定表 评表131 钢支撑支护质量检验评定表 评表132 衬砌钢筋质量检验评定表 评表133 防水层质量检验评定表 评表134 止水带质量检验评定表
评表135 超前锚杆、超前钢管质量检验评定表
交通工程
评表136 交通标志质量检验评定表 评表137 路面标线质量检验评定表 评表138 突起路标质量检验评定表 评表139 轮廓标质量检验评定表
评表140 波形梁钢护栏质量检验评定表 评表141 混凝土护栏质量检验评定表 评表142 缆索护栏质量检验评定表 评表143 防眩设施质量检验评定表
评表144 隔离栅和防落网质量检验评定表
环保工程
评表145 砌块体声屏障质量检验评定表 评表146 金属结构声屏障质量检验评定表 评表147 分隔带绿化质量检验评定表 评表148 路侧绿化质量检验评定表
评表149 互通立交区绿化质量检验评定表
评表150 养护管理区、服务区绿化质量检验评定表 评表151 取、弃土场绿化质量检验评定表
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机电工程
评表152 车辆检测器质量检验评定表 评表153 气象检测器质量检验评定表
评表154 闭路电视监视系统质量检验评定表 评表155 可变标志质量检验评定表
评表156 光、电缆线路质量检验评定表
评表157 监控中心设备安装及系统调测质量检验评定表 评表158 大屏幕投影系统质量检验评定表 评表159 地图板质量检验评定表
评表160 监控系统统计机网络质量检验评定表 评表161 通信管道与光、电缆线路质量检验评定表 评表162 光纤数字传输系统质量检验评定表 评表163 数字程控交换系统质量检验评定表 评表1 紧急电话系统质量检验评定表 评表165 无线移动通信系统质量检验评定表 评表166 通信电源质量检验评定表
评表167 入口车道设备质量检验评定表 评表168 出口车道设备质量检验评定表 评表169 收费站设备及软件质量检验评定表 评表170 收费中心设备及软件质量检验评定表 评表171 IC卡发卡编码系统质量检验评定表
评表172 内部有线对讲及紧急报警系统质量检验评定表 评表173 闭路电视监视系统质量检验评定表
评表174 收费站内光、电缆及塑料管道质量检验评定表 评表175 中心（站）内低压配电设备质量检验评定表 评表176 外场设备电力电缆线路质量检验评定表 评表177 照明设施质量检验评定表
评表178 隧道环境检测设备质量检验评定表 评表179 隧道报警与诱导设施质量检验评定表 评表180 隧道通风设施质量检验评定表 评表181 隧道照明设施质量检验评定表 评表182 隧道消防设施质量检验评定表 评表183 隧道本地控制器质量检验评定表
评表184 隧道监控中心设备及软件质量检验评定表
路基路面工程
评表185 水泥深层搅拌桩质量检验评定表 评表186 CFG桩质量检验评定表
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总评表1 建设项目质量检验评定表
项目名称 起迄桩号 建设单位 路线名称 完工日期 监理单位 单 位 工 程 施工单位 工程名称 实得分数 投资额 备注 加权平均分 建设项目质量等级 评定意见 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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总评表2 合同段工程质量检验评定表
项目名称 起迄桩号 建设单位 路线名称 完工日期 监理单位 合 同 段 工 程 施工单位 工程名称 合同段工程质量得分 实得分数 合同段工程质量等级 投资额 公路等级 监理意见： 合同段 评定意见 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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总评表3 单位工程质量检评定表 单位工程名称 路线名称 施工单位 所属建设项目 工程地点桩号 监理单位 分 部 工 程 施工单位 工 程 名 称 实得分数 权 值 加权得分 等 级 合 计 加权平均分 质量等级 质 量 评 定 公路等级 监理意见： 合同段 评定意见 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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总评表4 分部工程质量检验评定表
分部工程名称 所属建设项目 施工单位 所属单位工程 工程部位 监理单位 分 项 工 程 施工单位 工程名称 实得分数 权 值 加权得分 等 级 监理意见： 合 计 加权平均分 评定意见 质量等级 质量评定 合同段 公路等级 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期
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总评表5 分项工程质量检验评定表 分项工程名称 工程部位 基本要求 所属分部工程名称 施工单位 所属建设项目 监理单位 按JTG F80/1-2004标准的8.3.1条基本要求检查 检查 规定值或允许偏差 1 2 3 实测值或实测偏差值 4 5 6 7 8 9 10 质 量 评 定 平均值、代表值 合格率（%） 权值 得分 项次 项目 实 测 项 目 合 计 外观鉴定 质量保证资料 工程质量等级评定 减分 减分 评分 监理 意见 质量等级 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（1） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 0—80cm 填 压实方 1△ 度 (％) 零填及挖方 0—80cm 2△ 3 4 5 6 7 8 弯沉(0.01mm) 纵断高程(mm) 中线偏位(mm) 宽度(mm) 平整度(mm) 横坡(％) 边坡 加权平均得分 合 计 3 2 2 2 2 1 1 ﹥150cm 0—30cm 3 80—150cm 允许偏差 检测数 合格数 合格率(％) 权值 加权得分 土方路基质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（2）
石方路基质量检评定表 编号：
监理单位 规定值或 施工单位 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 1 平顺度 合 计 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 压实 纵断高程(mm) 中线偏位(mm) 宽 度(mm) 平整度(mm) 横 坡(％) 允许偏差 质 量 评 定 权值 3 2 2 2 2 1 加权得分 坡 度 7 边 坡 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 减 分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（3）
砂垫层质量检验评定表 编号：
目 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 检 测 结 果 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 质 量 评 定 权值 3 1 1 2 减 分 加权得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 砂垫层厚度 砂垫层宽度 反滤层设置 压实度（﹪） 加权平均得分 外 观 鉴 定 合 计 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 减 分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（4） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2△ 3 4 5 井间距(mm) 井长度(m) 竖直度（﹪） 砂井直径(mm) 灌砂量（﹪） 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 3 2 1 2 加权得分 袋装砂井质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 得分： 等级： 工程质量等级评分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（5）
塑料排水板质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 允许偏差 排水板间距(mm) 排水板长度(m) 竖直度（﹪） 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2△ 3 质 量 评 定 权值 2 3 2 加权得分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（6） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3△ 4 5 桩距(mm) 桩径(mm) 桩长(m) 竖直度(％) 灌石(砂)量 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 3 2 2 加权得分 碎石桩（砂桩)质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 质量保证资料 工程质量等级评分 得分： 等级： 减 分 监理意见及签名 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（7） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3△ 4 5 6 桩距(mm) 桩径(mm) 桩长(m) 竖直度(％) 单桩喷粉量 强度(kPa) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 3 1 3 3 加权得分 粉喷桩质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（8） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离(mm) 锚固长度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 合 计 1 2 2 3 加权得分 加筋工程土工合成材料质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（9） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离(mm) 搭接处透水点 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 2 3 加权得分 隔离工程土工合成材料质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（10） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 3 3 加权得分 过滤排水工程土工合成材料质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（11） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 粘结力(N) 防裂工程土工合成材料质量检验评定 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 允许偏差 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 质 量 评 定 权值 1 3 3 加权得分 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（12） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 混凝土强度(Mpa) 内径(mm) 壁厚(mm) 顺直度 长度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 1 加权得分 管节预制质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（13） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 砼抗压强度或砂浆强度(Mpa) 2 3 4 管轴线偏位(mm) 管内底高程(mm) 基础厚度(mm) 肩 宽(mm) 5 管座 肩 高(mm) 宽 度 6 抹 带 厚 度 加权平均得分 合 计 2 允许偏差 1 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 2 2 1 加权得分 管道基础及管节安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（14） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 砂浆强度(Mpa) 轴线偏位(mm) 园井直径或方井长、宽(mm) 井底高程 (mm) 井盖与相邻路面高差(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 1 1 2 加权得分 检查（雨水）井砌筑质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（15）
土沟质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 允许偏差 沟底高程(mm) 断面尺寸(mm) 边坡坡度 边棱直顺度(mm) 加权平均得分 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 质 量 评 定 权值 2 2 1 1 加权得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（16） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 6 7 砂浆强度(Mpa) 轴线偏位(mm) 沟底高程(mm) 墙面直顺度(mm)或坡度 断面尺寸(mm) 铺砌厚度(mm) 基础垫层厚、宽(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 2 1 2 1 1 加权得分 浆砌排水沟质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（17） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 沟底高程(mm) 断面尺寸(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 加权得分 盲沟质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（18） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 混凝土强度(Mpa) 轴线平面偏位(mm) 垂直度(mm) 底板高程(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 1 2 加权得分 排水泵站（沉井）质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（19） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5△ 6 砂浆或砼强度 (Mpa) 平面位置(mm) 顶面高程(mm) 竖直度或坡度(％) 断面尺寸(mm) 底面高程(mm) 块石 表面平整度 7 （mm） 混凝土块、料石 加权平均得分 合 计 片石 1 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 1 1 1 3 1 加权得分 砌体和混凝土挡土墙质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（20） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4△ 5 6 平面位置(mm) 顶面高程(mm) 竖直度或坡度(％) 断面尺寸(mm) 底面高程(mm) 表面平整度（mm） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 2 1 2 2 1 加权得分 干砌挡土墙质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（21） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5△ 6 7 混凝土强度(Mpa) 平面位置(mm) 顶面高程(mm) 竖直度或坡度(％) 断面尺寸 (mm) 底面高程(mm) 表面平整度（mm） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 1 1 2 1 1 加权得分 悬臂式和扶臂式挡土墙质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（22） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 筋带长度 筋带与面板连接 筋带与筋带连接 筋带铺设 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 2 2 1 加权得分 筋带质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（23） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5△ 锚杆、拉杆长度 锚杆、拉杆间距（mm） 锚杆、拉杆与面板连接 锚杆、拉杆防护 锚杆抗拔力 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 2 2 3 加权得分 锚杆、拉杆质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（24） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4△ 5 6 混凝土强度(Mpa) 边长(mm) 两对角线差(mm) 厚度 (mm) 表面平整度(mm) 预埋件位置(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 1 2 1 1 加权得分 面板预制质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（25） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 每层面板顶高程(mm) 轴线偏位(mm) 面板竖直度或坡度 相邻面板错台(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 1 1 加权得分 面板安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（26） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 墙顶和肋柱平面位置（mm） 墙顶和柱顶高程2 （mm） 3 4 5 6 路肩式 合 计 1 2 1 1 路堤式 路肩式 路堤式 允许偏差 2 2 统计数 合格数 合格率(％) 权值 加权得分 锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 肋柱间距（mm） 墙面倾斜度（mm） 面板缝宽（mm） 墙面平整度（mm） 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（27）锚杆、锚碇板和加筋土挡土墙墙背填土质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 距面板1m范围以内压实度（%） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（28） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3△ 4 5 竖直度(mm) 6 挖孔桩 钢筋骨架底面高程(mm) 加权平均得分 合 计 1 混凝土强度(Mpa) 桩长(mm) 孔径或断面尺寸(mm) 桩位(mm) 钻孔桩 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 1 权值 3 2 2 1 加权得分 抗滑桩质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（29） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3 4 5△ 6 7△ 8 9 混凝土强度(Mpa) 砂浆强度(Mpa) 锚孔深度(mm) 锚杆（索）间距(mm) 锚杆拔力(KN) 喷层厚度(mm) 锚索张拉应力(Mpa) 张拉伸长率（﹪） 断丝、滑丝数 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 3 1 1 3 2 3 2 2 加权得分 锚喷防护质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（30） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5△ 6 砂浆强度(Mpa) 顶面高程（mm） 表面平整度(mm) 坡 度 厚度(mm) 底面高程（mm） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 1 1 2 1 加权得分 锥、护坡质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（31） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 砂浆强度(Mpa) 料、块石 2 顶面高程（mm） 片石 料、块石 3 竖直度或坡度 片石 料石 4△ 断面尺寸(mm) 块石 片石 料石 表面平整度5 (mm) 片石 加权平均得分 合 计 块石 2 2 2 允许偏差 1 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 加权得分 浆砌砌体质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（32） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3△ 4 顶面高程(mm) 外形尺寸(mm) 厚度(mm) 表面平整度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 3 2 加权得分 干砌片石质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（33） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4△ 砂浆强度 (Mpa) 平面位置(mm) 长度(mm) 断面尺寸(mm) 基底 5 高程(mm) 顶面 加权平均得分 合 计 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 2 权值 3 2 1 2 加权得分 导流工程质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（34） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 平面位置（mm) 长度(mm) 宽度(mm) 高度(mm) 底面高程(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 加权得分 石笼防护质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（35） 水泥混凝土路面质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 弯拉强度(Mpa) 代表值 2△ 板厚度(mm) 合格值 σ（mm） 3 平整度 IRI（m/km） 最大间隙h（mm） 4 5 6 7 8 9 10 抗滑构造深度(mm) 相邻板高差(mm) 纵、横缝顺直度(mm) 中线平面偏位(mm) 路面宽度(mm) 纵断高程(mm) 横坡(％) 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 合 计 2 2 1 1 1 1 1 减 分 减 分 2 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 3 权值 3 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（36）沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 压实度(％) σ（mm） 平 整 IRI（m/km） 度 最大间隙h（mm） 弯沉值(0.01mm) 渗水系数 抗滑性能 厚度(mm) 摩擦系数 构造深度 代表值 合格值 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2 2 3 4 5 6△ 7 8 9 10 合 计 2 2 2 3 1 1 1 1 中线平面偏位(mm) 纵断高程(m) 宽度(m) 有侧石 无侧石 横坡(％) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（37）沥青贯入式面层（或上拌下贯式面层）质量检验评定表编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 平 整 度 σ（mm） IRI（m/km） 最大间隙h（mm） 弯沉值(0.01mm) 代表值 合格值 2 监理单位 施工单位 规定值或 允许偏差 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 权值 3 加权得分 统计数 合格数 合格率(％) 2 合 计 2 3 3 1 2 2 2 3△ 厚度(mm) 4 5 6 7 8 沥青用量(kg／m) 中线平面偏位 (mm) 纵断高程(mm) 宽度(mm) 有侧石 无侧石 横坡(％) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（38）
沥青表面处治面层质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 质 量 评 定 权值 2 加权得分 允许偏差 σ（mm） 平 整 IRI（m/km） 度 最大间隙h（mm） 弯沉值(0．01mm) 代表值 合格值 2 2 2 3 2 1 1 3△ 厚度(mm) 4 5 6 沥青用量(kg／m) 中线平面偏位(mm) 纵断高程(mm) 宽度有侧石 无侧石 7 (mm) 8 2 横坡(％) 加权平均得分 合 计 1 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（39） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5△ 6 7△ 压实度(％) 代表值 合格值 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 1 1 2 1 3 加权得分 半刚性基层（底基层）质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度(mm) 厚度(mm) 代表值 合格值 横坡(％) 强度(Mpa) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（40） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 压实度(％) 2 3 4 5 代表值 合格值 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 3 2 1 1 2 1 加权得分 级配碎石基层（底基层）质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 弯沉值（0.01mm） 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度(mm) 代表值 合格值 6△ 厚度(mm) 7 横坡(％) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（41） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 代表值 1△ 固体体积率(％) 合格值 2 3 4 5 6△ 7 弯沉值（0.01mm） 平整度(mm) 纵断高程(mm) 宽度(mm) 厚度(mm) 横坡(％) 加权平均得分 代表值 合格值 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 1 2 1 加权得分 填隙碎石(矿渣)基层和底基层质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（42） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 预制 2 铺设 现浇 3 直顺度(mm) 相邻两块高差(mm) 相邻两块缝宽(mm) 宽度(mm) 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 1 2 2 加权得分 路缘石铺设质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 顶面高程（mm） 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（43） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 压实度(％) 平整度(mm) 土路肩 硬路肩 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 1 2 加权得分 路肩质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 横坡(％) 宽度(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（44） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 桥面中线偏位(mm) 桥宽(mm) 车行道 人行道 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 2 2 1 加权得分 桥梁总体质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 桥长(mm) 引道中心线与桥梁中心线 4 的衔接(mm) 5 桥头高程衔接(mm) 加权平均得分 2 合 计 2 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（45） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 混凝土强度(Mpa) 群桩 2△ 桩位(mm) 排架桩 3△ 4△ 5 6△ 7 孔深(m) 孔径(mm) 钻孔倾斜度(mm) 沉淀厚度(mm) 摩擦桩 支承柱 允许 极值 合 计 3 3 1 2 1 2 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 加权得分 钻孔灌注桩质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 钢筋骨架底面高程(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（46）
挖孔桩质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 允许偏差 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1△ 质 量 评 定 权值 3 加权得分 混凝土强度(Mpa) 群桩 2△ 桩位(mm) 排架桩 3△ 4△ 5 6 孔深(m) 允许 极值 2 合 计 3 3 1 1 孔径(mm) 孔的倾斜度(mm) 钢筋骨架底面高程(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（47） 预制桩质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 混凝土强度(Mpa) 长度(mm) 横 桩的边长 截 空心桩空心（官芯）直径 面 (mm) 空心中心与桩中心偏差 桩尖对桩的纵轴线(mm) 桩纵轴线弯曲矢高(mm) 桩顶面与桩纵轴线 6 倾斜偏差(mm) 接桩的接头平面 7 与桩轴平面垂直度 加权平均得分 合 计 1 1 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 1 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 3 2 4 5 1 1 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（48） 沉桩质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 群 中间桩 桩 外缘桩 1 桩位(mm) 排 顺桥方向 架 桩 垂直桥轴方向 2 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 桩尖高程(mm) 2△ 贯入度(mm) 3 加权平均得分 倾斜度（﹪） 3 合 计 2 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（49）
地下连续墙质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 检 测 结 果 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1△ 2 3 4△ 5 6 质 量 评 定 权值 3 1 1 2 1 1 加权得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 混凝土强度(Mpa) 轴线位置(mm) 倾斜度（mm） 沉淀厚度（mm） 外形尺寸(mn) 顶面高程（mm） 加权平均得分 合 计 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（51） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 各节沉井混凝土强度(Mpa) 长、宽 半 径 混凝土 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 1 加权得分 沉井质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2 沉井平面尺寸(mm) 3 井壁厚度(mm) 钢壳和钢筋混凝土 4 沉井刃脚高程(mm) 一般 浮式 合 计 1 1 2 2 1 顶、底面中心偏位 5△ （纵横向）(mm) 6 沉井最大倾斜度（纵横方向）(mm) 7 平面扭转角(°) 加权平均得分 一般 浮式 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（52） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 顺桥向 1△ 顶面中心偏位（mm） 横桥向 2 3 4 5 △ 6 △ 围堰平面尺寸(mm) 高度(mm) 节间错台(mm) 焊缝质量 水密试验 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 1 1 3 2 加权得分 双壁围堰的制作拼装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（53） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3 混凝土强度(Mpa) 基底高程(mm) 顶面高程(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 3 1 加权得分 沉井或钢围堰封底混凝土质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（54） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△2 3 4 砂浆强度(Mpa) 轴线偏位(mm) 平面尺寸(mm) 顶面高程(mm) 土质 石质 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 2 加权得分 浆砌片石基础质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 5△ 基底高程(mm) 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（55） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 砂浆强度(Mpa) 轴线偏位(mm) 料石 3 墩台长、宽(mm) 竖直度或坡度（%） 块石 片石 料石、块石 片石 1 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 1 加权得分 墩、台身砌体质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 4 5△ 合 计 1 2 1 墩、台顶面高程(mm) 料石 块石 片石 加权平均得分 大面积平整度6 (mm) 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（56） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 砂浆强度(Mpa) 砌体外侧 平面偏位(mm) 无镶面 有镶面 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 1 2 加权得分 拱圈砌体质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 拱圈厚度(mm) 料石、混凝 土预制块 块石 跨径≤30m 内弧线偏离 设计弧线(mm) 相邻镶面石砌块 4 表层错位(mm) 1 5△ 跨径＞30m 极值 2 加权平均得分 合 计 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（57） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 砂浆强度(Mpa) 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 1 2 2 加权得分 侧墙砌体质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 无镶面 2 外侧平面偏位(mm) 有镶面 3△ 4 宽度(mm) 顶面高程(mm) 片石砌体 5 竖直度或坡度（%） 块石、粗料石、混凝土块镶面 加权平均得分 1 合 计 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（58）
拱桥组合桥台质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 检 测 结 果 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 质 量 评 定 权值 2 2 3 3 加权得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 1 架设拱圈前，台后沉降完成量 2 台身后倾率 3△ 架设拱圈前，台后填土完成量 4△ 拱建成后桥台水平位移 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（59） 项目名称 桩号及部位 项 次 两排以上间距 梁、板、拱肋 钢筋 1△ 同排 基础、锚锭 墩台、柱 间距 灌注桩 (mm) 箍筋、横向水平钢筋、 2 螺旋筋间距(mm) 受力 钢筋骨架 3 尺寸(mm) 4 长 宽、高或直径 2 1 钢筋加工及安装质量检验评定表 编号：
检 测 项 目 监理单位 施工单位 规定值或 允许偏差 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 公路等级 合同段 质 量 评 定 权值 加权得分 3 2 弯起钢筋位置(mm) 柱、梁、拱肋 基础、锚锭、墩台 板 5△ 保护层 厚度(mm) 3 加权平均得分 外 观 鉴 定 合 计 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（60） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 网的长、宽(mm) 网眼尺寸(mm) 对角线差(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 加权得分 钢筋网质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（61） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 4 5 纵钢筋间距(mm) 箍筋、螺旋筋间距(mm) 纵向钢筋保护层厚度(mm) 桩顶钢筋网片位置(mm) 桩尖纵向钢筋位置(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 3 1 1 加权得分 预制桩钢筋安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（62） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 混凝土强度(Mpa) 平面尺寸(mm) 土质 3△ 基础底面高程(mm) 4 5 石质 合 计 2 1 2 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 2 加权得分 混凝土基础质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 基础顶面高程(mm) 轴线偏位(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（63） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 混凝土强度(Mpa) 尺寸(mm) 顶面高程(mm) 轴线偏位(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 2 2 加权得分 承台质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5△ 6 7 8 混凝土强度(Mpa) 断面尺寸(mm) 竖直度或斜度(mm) 顶面高程（mm） 轴线偏位(mm) 节段间错台(mm) 大面积平整度(mm) 预埋件位置(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 2 2 1 1 1 加权得分 墩、台身质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（65）
柱或双壁墩质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 允许偏差 混凝土强度(Mpa) 相邻间距(mm) 竖直度(mm) 柱(墩)顶高程(mm) 轴线偏位(mm) 断面尺寸(mm) 节段间错台(mm) 加权平均得分 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1△ 2 3 4 5△ 6 7 质 量 评 定 权值 3 1 2 2 2 1 1 加权得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（66） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 4△ 5 混凝土强度(Mpa) 断面尺寸(mm) 轴线偏位(mm) 顶面高程(mm) 支座垫石预留位置(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 2 1 加权得分 墩、台帽或盖梁质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（67） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 压实度（﹪） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 加权得分 台背填土质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（68） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 混凝土强度(Mpa) 梁(板)长度(mm) 干接缝（梁翼缘、板） 宽度 湿接缝（梁翼缘、板） 3 顶宽 (mm) 箱梁 底宽 4△ 高度(mm) 梁、板 箱梁 顶板厚 5△ 断面尺寸(mm) 底板厚 腹板和梁肋 6 7 平整度(mm) 横系梁及预埋件位置(mm) 加权平均得分 合 计 2 1 1 1 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 1 加权得分 预制梁〔板)质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 1 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（69） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3 混凝土强度(Mpa) 轴线偏位(mm) 梁（板）顶面高程(mm) 高度 断面尺寸4△ (mm) 箱梁底髋 顶、底、腹板或梁肋厚 就地浇筑梁（扳）质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 允许偏差 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 质 量 评 定 权值 3 2 1 2 1 1 1 加权得分 顶宽 5 6 7 长度(mm) 横坡（﹪） 平整度(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（70） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 混凝土强度(Mpa) 每段拱箱内弧长(mm) 内弧偏离设计弧线(mm) 顶底腹板厚 宽度及高度 肋撒 箱拱 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 2 2 1 1 1 加权得分 预制拱圈质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 4△ 断面尺寸(mm) 5 平面度(mm) 6 拱箱接头倾斜(mm) 肋拱 箱拱 7 预埋件位置(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（71）
就地浇筑拱圈质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 允许偏差 混凝土强度(Mpa) 板拱 肋拱 跨径≤30m 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1△ 质 量 评 定 权值 3 1 2 2 1 1 加权得分 2 轴线偏位(mm) 3△ 内弧线偏离 设计弧线(mm) 跨径﹥30m 高度 4△ 断面尺寸(mm) 顶、底、腹板厚 板拱 5 拱宽 (mm) 肋拱 6 拱肋间距(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（72） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 6 混凝土强度(Mpa) 轴线偏位(mm) 断面尺寸(mm) 结构高度(mm) 顶面标高(mm) 大面积平整度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 2 1 加权得分 大体积构件浇筑质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（73） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 混凝土强度(Mpa) ≤80 ﹥80 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 1 加权得分 小型预制件质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 断面尺寸2△ (mm) 3 长度(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（74） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 砼强度(Mpa) 断面尺寸(mm) 杆件长度(mm) 杆件旁弯(mm) 预埋件位置(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 1 1 1 加权得分 桁架梁、拱杆件预制质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（75） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 镦头钢丝同束1 长度相对差(mm) 2△ 3△ 4 L﹥20m 20m≤L≤6m L﹤6m 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 2 加权得分 钢丝、钢铰线先张法质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 张拉应力值 张拉伸长率 同一构件内断丝根数不超过 钢丝总数的百分数 加权平均得分 合 计 3 3 3 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（76）
粗钢筋先张法质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 允许偏差 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3△ 4△ 质 量 评 定 权值 3 1 3 3 加权得分 冷拉钢筋接头在同一平面内的轴线偏位(mm) 中心偏位(mm) 张拉应力值 张拉伸长率 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（77） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 管道坐标 （mm） 管道间距 （mm） 梁长方向 梁高方向 同 排 上下层 合 计 4 3 3 1 1 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 加权得分 后张法质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2 3△ 4△ 5 张拉应力值 张拉伸长率 断丝滑丝数 加权平均得分 钢束 钢筋 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（78） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 轴线偏位 (mm) 顶面高程（mm） 倾斜度(mm) 相邻墩、台柱间距（mm） 节段间错台（mm） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 1 加权得分 墩、台身安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（79） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1Δ 2 3 支座中心偏位(mm) 倾斜度（%） 梁（板）顶面纵向高程(mm) 梁 板 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 2 2 加权得分 梁（板）安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 4 相邻梁（板）顶面高差(mm) 1 加权平均得分 合 计 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（80） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 混凝土强度(MPa) L≤100m L﹥100m L≤100m L﹥100m 相邻节段高差 高度 顶宽 断面尺寸(mm) 4△ 底宽 顶底腹板厚 合龙后同跨对5 称点高程差(mm) 6 7 L≤100m L﹥100m 合 计 1 1 1 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 2 2 1 加权得分 悬臂浇筑梁质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2△ 轴线偏位(mm) 3 顶面高程(mm) 2 横坡（﹪） 平整度(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（81） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2△ 轴线偏位(mm) 落梁反力 支点高差3△ (mm) 同墩两侧支点 加权平均得分 相邻纵向支点 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 3 权值 2 3 加权得分 顶推施工梁质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（82） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 合龙段混凝土强度(Mpa) L≤100m L﹥100m L≤100m 3 顶面高程(mm) 合龙后同跨对4 称点高程差(mm) 加权平均得分 L﹥100m 相邻节段高差 L≤100m L﹥100m 合 计 1 2 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 2 加权得分 悬臂梁拼装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2Δ 轴线偏位(mm) 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（83） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 轴线偏位(mm) 2△ 拱圈高程(mm) 3△ 4 5 L≤60m L﹥60m L≤60m L﹥60m 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 3 2 1 1 加权得分 主拱圈安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 对称接头点相对高差(mm) 同跨各拱肋相对高差(mm) 同跨各拱肋间距(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（84） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 轴线偏位(mm) 起拱线高程(mm) 相邻块件高差(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 2 加权得分 腹拱安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（85） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 节点混凝土强度(Mpa) L≤60m L﹥60m L≤60m L﹥60m 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 2 1 加权得分 悬臂拼装的桁架拱质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2△ 轴线偏位(mm) 3△ 拱圈高程(mm) 4 5△ 6 相邻拱片高差(mm) 对称点相对高差(mm) 拱片竖向垂直度(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（86） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 封闭转盘和合拢段混墩土强度(Mpa) 2 3△ 4 轴线偏位(mm) 跨中梁或拱顶面高程(mm) 同一横截面两侧或相邻 上部构件高差(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 2 加权得分 转体施工梁、拱质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（87） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3△ 4 5△ 杆件截面尺寸(mm) 骨架高、宽(mm) 内弧偏离设计弧线(mm) 每段的弧长 (mm) 焊缝 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 2 3 2 3 加权得分 劲性骨架加工质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（88） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2△ 3△ 4△ 轴线偏位(mm) 高程(mm) 对称点相对高差 (mm) 焊缝 加权平均得分 允许 极值 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 2 2 加权得分 劲性骨架安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 4△ 5△ 混凝土强度(Mpa) 轴线偏位(mm) 拱圈高程(mm) 对称点相对高差(mm) 允许 极值 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 2 2 2 加权得分 劲性骨架拱混凝土浇筑质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 断面尺寸(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（90） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 4 5Δ 6 7 钢管直径(mm) 钢管中距(mm) 内弧偏离设计弧线(mm) 拱肋内弧长(mm) 节段对接错边 (mm) 节段平面度(mm) 竖杆节间长度 (mm) 焊缝尺寸 8△ 焊缝探伤 加权平均得分 合 计 3 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 1 2 1 2 1 1 2 加权得分 钢管拱肋制作质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（91） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2△ 轴线偏位(mm) 拱圈高程(mm) 允许 极值 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 2 2 2 3 加权得分 钢管拱肋安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 3△ 对称点高差(mm) 4 拱肋接缝错边 (mm) 焊缝尺寸 5△ 焊缝探伤 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（92） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 混凝土强度(Mpa) 轴线偏位(mm) 拱圈高程(mm) 允许 极值 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 2 加权得分 钢管拱肋混凝土浇筑质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 4△ 对称点高差(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（93） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 张拉应力(MPa) 张拉伸长率（﹪） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 3 加权得分 柔杆、系杆质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（94）
吊杆的制作与安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 允许偏差 吊杆长度(mm) 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2△ 3 4△ 质 量 评 定 权值 1 3 1 2 加权得分 吊杆拉力(KN) 允许 极值 吊点位置(mm) 吊点高程(mm) 加权平均得分 高程 两侧高差 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（95） 复合桥面水泥混凝土铺装质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3△ 4 混凝土强度(MPa) 厚度(mm) 平整度(mm) 横坡（﹪） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（96） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 强度或压实度 厚度(mm) 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 2 加权得分 桥面铺装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 高速、一级平公路 3△ 整度 其他 IRI（m/km） σ(mm) IRI（m/km） σ(mm) 公路 最大间隙h(mm) 水泥混凝土 4 横坡（﹪）沥青面层 5 抗滑构造深度 加权平均得分 2 合 计 1 1 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（97）
桥面防水层质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 项 目 允许偏差 防水涂膜厚度(mm) 粘结强度(MPa) 抗剪强度(MPa) 剥离强度(N/mm) 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 项目名称 桩号及部位 项 次 1△ 2△ 3△ 4△ 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 加权得分 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（98） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 压实度 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 加权得分 钢桥面板上沥青混凝土质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 高速、一IRI（m/km） σ(mm) 平 级公路 2△ 整 IRI（m/km） 其它公度 σ(mm) 路 最大间隙h(mm) 3△ 4 5 平均厚度(mm) 抗滑构造深度(mm) 横坡(％) 加权平均得分 2 合 计 3 1 1 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（99） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3 混凝土强度(MPa) 轴线偏位(mm) 断面尺寸(mm) 顶面高程(mm) 4△ 顶面四角高差(mm) 5 预埋件位置(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 2 权值 3 2 2 加权得分 支座垫石质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 1 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（100） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 混凝土强度(MPa) 平面位置(mm) 断面尺寸(mm) 顶面高程(mm) 与梁体间隙(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 1 加权得分 挡块质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（101） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 4 支座中心横桥向偏位(mm) 支座顺桥向偏位(mm) 支座高程(mm) 支座四角承压力≤500kN 高差(mm) 承压力﹥500kN 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 3 2 加权得分 支座安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（102） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2△ 3△ 4 5 长度(mm) 缝宽 (mm) 与桥面高差(mm) 纵坡(％) 横向平整度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 3 3 2 1 加权得分 伸缩缝安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（103） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 人行道边缘平面偏位(mm) 纵向高程(mm) 接缝两侧高差(mm) 横坡(％) 平整度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 2 1 加权得分 人行道铺设质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（104） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 栏杆平面偏位(mm) 扶手高度(mm) 2 柱顶高差(mm) 3 4 接缝两侧扶手高差(mm) 竖杆或柱纵横向竖直度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 3 权值 3 加权得分 栏杆安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2 2 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（105） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 4 5 混凝土强度(Mpa) 平面偏位(mm) 断面尺寸(mm) 竖直度(mm) 预埋件位置(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 1 加权得分 混凝土防撞护栏浇筑质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（106） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 混凝土强度(Mpa) 宽、高 长 长、宽 厚 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 1 2 2 1 加权得分 桥头搭板质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2 枕梁尺寸(mm) 3 4 5 板尺寸(mm) 顶面高程(mm) 板顶纵坡(﹪) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（107） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3△ 4 5 强度（MPa） 厚度(mm) 平整度（mm） 横坡（%） 高程（m） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 1 加权得分 桥面整体层质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（108） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2△ 3 4 5△ 6 轴线偏位(mm) 流水面高程(mm) 涵底铺砌厚度(mm) 长度(mm) 孔径(mm) 净高(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 3 1 1 3 1 加权得分 涵洞总体质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（109） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4△ 混凝土或砂浆强度(Mpa) 涵台断面尺寸(mm) 片石砌体 混凝土 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 1 2 加权得分 涵台质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 竖直度或斜度(mm) 顶面高程(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（110） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 管座或垫层混凝土强度(Mpa) 2 管座或垫层宽度、厚度(mm) 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 加权得分 管座及涵管安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 相邻管节底面错台管径≤1m 3 (mm) 管径﹥1m 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（111） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 混凝土强度(Mpa) 高度(mm) 明函 暗涵 现浇 预制 合 计 1 1 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 2 加权得分 盖板制作质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 3 4 宽度(mm) 长度(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（112） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 支承面中心偏位(mm) 相邻板最大高差(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 加权得分 盖板安装质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（113） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 混凝土或砂浆强度(Mpa) 砌体 混凝土 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 1 加权得分 拱涵浇（砌）质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2△ 拱圈厚度(mm) 3 内弧线偏离设计弧线(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（114） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4△ 5 6 混凝土强度(Mpa) 高度(mm) 宽度(mm) 顶板厚(mm) 明函 暗涵 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 1 1 权值 3 1 1 2 加权得分 箱涵浇筑质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 侧墙和底板厚(mm) 平整度(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（115） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3 4 5△ 砂浆强度(Mpa) 井底高程(mm) 井口高程(mm) 圆井直径或方井边长(mm) 井壁或井底厚(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 1 1 1 加权得分 倒虹吸竖井砌筑质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（116） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 6△ 混凝土或砂浆强度(Mpa) 平面位置(mm) 顶面高程(mm) 底面高程(mm) 竖直度或坡度(﹪) 断面尺寸(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 4 1 1 1 1 2 加权得分 一字墙和八字墙质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（117） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 函（桥）﹤15m 轴线偏位函（桥）长15～30m 1 (mm) 函（桥）长15﹥30m 函（桥）﹤15m （桥）长15～30m 2△ 高程(mm) 函函（桥）长15﹥30m 3 相邻两节高差(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 2 加权得分 顶入法施工的桥、涵质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 合 计 3 1 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（118） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3△ 4 5 6 7△ 8 混凝土强度(MPa) 塔柱底偏位(mm) 倾斜度(mm) 外轮廓尺寸(mm) 壁厚(mm) 锚固点高程(mm) 孔道位置(mm) 预埋件位置(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 2 1 1 1 2 1 加权得分 斜拉桥塔柱段质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（119） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 混凝土强度(MPa) 轴线偏位(mm) 外轮廓尺寸(mm) 壁厚(mm) 顶面高程(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 1 1 1 加权得分 斜拉桥索塔横梁质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（120） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 斜拉索长素（mm） ≤100m ＞100m 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 2 2 极值 6△ 锚具附近密封处理 加权平均得分 2 1 1 1 权值 加权得分 平行钢丝斜拉索制作与防护质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2△ 3 4 PE防护厚度(mm) 锚板孔眼直径D(mm) 墩头尺寸(mm) 允许 5△ 冷铸填料强度 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 得分： 等级： 工程质量等级评分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（121） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3△ 4 5 6 车行道宽度(mm) 净总宽 (mm) 隧道净高(mm) 隧道偏位(mm) 路线中心线与隧道中心线 的衔接(mm) 边坡、仰坡(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 2 3 2 2 1 加权得分 隧道总体质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（122） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3 混凝土强度(Mpa) 混凝土厚度(mm) 混凝土平整度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 3 1 加权得分 明洞浇筑质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（123） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 搭接长度(mm) 卷材向隧道延伸长度(mm) 卷材于基底的横向长度(mm) 沥青防水层每层厚度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 2 2 3 加权得分 明洞防水层质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（124） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4△ 回填层厚(mm) 两侧回填高差(mm) 坡度 回填压实质量 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 2 1 3 加权得分 明洞回填质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（125） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 破碎岩、软土等（Ⅰ、Ⅱ类围岩） 拱部超挖中硬岩、软岩(Ⅲ、1△ (mm) Ⅳ、Ⅴ类围岩) 硬岩（Ⅵ类围岩） 边墙超挖2 (mm) 每侧 全宽 合 计 1 2 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 加权得分 洞身开挖质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 3 3 仰拱、隧底超挖(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（126） （钢纤维）喷射混凝土支护质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3△ 混凝土强度(Mpa) 喷层厚度(mm) 空洞统计 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（127） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 6 锚杆数量（根） 锚杆拔力（KN） 孔位(mm) 钻孔深度(mm) 孔径(mm) 锚杆垫板 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 2 2 1 加权得分 锚杆支护质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（128） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 网格尺寸(mm) 钢筋保护层厚(mm) 与受喷岩面的间隙(mm) 网的长、宽(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 加权得分 钢筋网支护质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（129） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3 混凝土强度(Mpa) 仰拱厚度(mm) 钢筋保护层厚度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 3 1 加权得分 仰拱质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（130） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3 混凝土强度(Mpa) 衬砌厚度(mm) 墙面平整度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 3 1 加权得分 混凝土衬砌质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（131） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 安装间距(mm) 保护层厚度(mm) 倾斜度(°) 安装偏差(mm) 横向 纵向 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 1 1 1 加权得分 钢支撑支护质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 拼装偏差(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（132） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 主筋间距(mm) 两层钢筋间距(mm) 箍筋间距(mm) 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 3 2 1 加权得分 衬砌钢筋质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 受Ⅰ钢筋 绑扎搭接长度 拉 Ⅱ钢筋 4 (mm) 受Ⅰ钢筋 压 Ⅱ钢筋 5 钢筋加工 钢筋长度(mm) 加权平均得分 1 合 计 1 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（133） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 加权平均得分 搭接宽度(mm) 缝宽(mm) 焊接 粘结 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 2 1 加权得分 防水层质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 固定点间距(m) 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（134） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 加权平均得分 纵向偏离(mm) 偏离衬砌中心线(mm) 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 加权得分 止水带质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（135） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 长度(mm) 孔位(mm) 钻孔深度(mm) 孔径(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 2 2 2 加权得分 超前锚杆、超前钢管质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（136） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 标志板外形尺寸(mm) 1 标志底板厚度(mm) 2 3Δ 4 5 标志汉字、数字、拉丁字的字体及尺寸 (mm) 标志面反光膜等级及逆反射系 -1-2数（cd.1x.m） 标志板下缘至路面净空高度及标志板内缘距路边缘距离 (mm) 立柱竖直度(mm/m) 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 1 2 1 1 2 1 1 1 权值 加权得分 交通标志质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 6Δ 标志金属构件镀层厚度(μm) 7 8 标志基础尺寸(mm) 基础混凝土强度(Mpa) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（137） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 标线线段长度(mm) 6000 4000 3000 1000～2000 400～250 1 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 加权得分 路面标线质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 1 1 150～200 100 常温型(0.12～0.2) 标线厚度加热型(0.2～0.4) 3Δ (mm) 热熔型(1.0～4.50) 4 标线横向偏位(mm) 9000 标线纵向5 间距(mm) 6000 4000 3000 6 7Δ 标线剥落面积 反光标线逆反射系数 -1-2（cd.lx˙m） 加权平均得分 标线宽度2 (mm) 2 1 1 合 计 1 2 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（138） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3△ 4△ 5 6△ 安装角度(°) 纵向间距(mm) 损坏及脱落个数 横向偏位(mm) 承受压力（kN） 光度性能 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 2 2 1 2 加权得分 突起路标质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（139） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4△ 5△ 柱式轮廓标尺寸(mm) 安装角度(°) 反射器中心高度(mm) 反射器外形尺寸(mm) 光度性能 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 2 2 加权得分 轮廓标质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（140） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2△ 3△ 4 5 波形梁板基底金属厚度(mm) 立柱壁厚(mm) 镀（涂）层厚度(mm) 拼接螺栓（45号钢）抗拉强度 （MPa） 立柱埋入深度 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 权值 2 2 2 1 1 加权得分 波形梁钢护栏质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 6 立柱外边缘距路肩边线距离(mm) 7 8△ 9△ 10△ 立柱中距(mm) 立柱竖直度(mm/m) 横梁中心高度(mm) 护栏顺直度(mm/m) 加权平均得分 合 计 1 1 2 2 2 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（141） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5△ 6 护栏混凝土强度(Mpa) 地基压实度(％) 护栏断面尺寸(mm) 高度 顶宽 底宽 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 1 1 2 1 加权得分 混凝土护栏质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 基础平整度(mm) 轴向横向偏位(mm) 基础厚度(mm) 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（142） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 缆索直径(mm) 1 单丝直径(mm) 初张力(kN) 最下一根缆索的高度(mm) 立柱壁厚(mm) 立柱埋入深度 立柱竖直度(mm/m) 立柱中距(mm) 镀锌层厚度(μm) 混凝土基础尺寸 混凝土强度(MPa) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 1 权值 加权得分 缆索护栏质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2△ 3 4△ 5 6△ 7 8△ 9 10△ 2 1 2 1 2 1 2 1 2 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（143） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 6△ 安装高度(mm) 镀（涂）层厚度(mm) 防眩板宽度(mm) 防眩板设置间距 (mm) 竖直度(mm／m) 顺直度(mm／m) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 1 1 1 2 加权得分 防眩设施质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（144） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2△ 3△ 4△ 5 6△ 7 高度(mm) 镀（涂）层厚度(μm) 网面平整度(mm/m ) 立柱埋深 立柱中距(mm) 混凝土强度(MPa) 立柱竖直度(mm／m) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 2 2 2 1 2 1 加权得分 隔离栅和防落网质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（145） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 6 7 8 降噪效果 与路肩边线位置偏移(mm) 墙体高程(mm) 墙体竖直度(mm/m) 墙体厚度(mm) 顺直度(mm/10m) 水平灰缝平直度(mm) 表面平整度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 2 2 1 1 1 1 1 加权得分 砌块体声屏障质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（146） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 6 7 8 降噪效果 与路肩边线位置偏移(mm) 顶面高程(mm) 金属立柱中距(mm) 金属立柱竖直度(mm/m) 镀（涂）层厚度(μm) 屏体厚度(mm) 屏体宽度、高度(mm) 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 金属结构声屏障质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（147） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5△ 6 苗木规格与数量 种植穴规格 土层厚度 苗木间距（﹪） 苗木成活率（﹪） 草坪覆盖率（﹪） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 1 1 3 2 加权得分 分隔带绿化质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（148） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5△ 6 苗木规格与数量 种植穴规格 土层厚度 苗木成活率（﹪） 草坪覆盖率（﹪） 其他地被植物发芽率（﹪） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 2 3 2 加权得分 路侧绿化质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（149） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 苗木规格与数量 种植穴规格 土层厚度 地形标高（mm） 苗木成活率（﹪） 草坪覆盖率（﹪） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 2 1 1 1 1 1 加权得分 互通立交区绿化质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（150） 养护管理区、服务区绿化质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 放样定位 苗木规格与数量 种植穴规格 土层厚度 地形标高（mm） 苗木成活率（﹪） 草坪覆盖率（﹪） 绿化附属设施 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 3 3 1 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（151） 取、弃土场绿化质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 苗木规格与数量 苗木成活率（﹪） 草坪覆盖率（﹪） 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（152） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 △交通量计数精度 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 车辆统计器质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 平均车速精度 △传输性能 △绝缘电阻 △安全接地电阻 △自检功能 逻辑识别线路功能 △复原功能 本地操作与维护功能 控制功能 基础尺寸 机箱和地脚防腐涂层质量 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（153） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 立柱竖直度 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 加权得分 气象统计器质量检评定表 编号：
监理单施工单 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2 立柱、法兰和地脚几何尺寸 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 基础尺寸 机箱、立柱、法兰和地脚的防腐涂层厚度 △绝缘电阻 △安全接地电阻 △防雷接地电阻 △温度误差 湿度误差 能见度误差 风速误差 数据传输性能 功能验证 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（154）1 项目名称 桩号及部位 项次 闭路电视监视系统质量检验评定 编号：
监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 公路等级 合同段 检 测 项 目 立柱竖直度 △立柱、避雷针（接闪器）、法兰和地脚几何尺寸 基础尺寸 △机箱、立柱、法兰和地脚的防腐涂层厚度 △强电端子对机壳绝缘电阻 △安全保护接地电阻 △防雷接地电阻 △8.1视频电平 △8.2同步脉冲幅度 △8.3回波E（%KF） 8.4亮度非线性（%） 8.5色度/亮度增益差 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 1 2 3 4 5 6 7 8 传输通道 指标 9 8.6色度/亮度时延差（ns） 8.7微分增益（%） 8.8微分相位（度） △8.9幅频特性 △8.10视频信杂比 △随机信噪比（雪花干拢）（Db） 收费中心△单频干拢（网纹）（dB） 监视器画△电源干拢（黑白滚道）（dB） 面指△脉冲干拢（跳动）（dB） 标 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（154）2 项 次 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 闭路电视监视系统质量检验评定 编号：
检 测 结 果 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 检 测 项 目 △监视范围 △外场摄像机安装稳定性 △切换功能 △录像功能 △信息叠加功能 硬拷贝功能 报警功能 云台水平转动角 云台水垂直转动角 自动光圈调节 调焦功能 变倍功能 雨刷功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（155） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 可变标志质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 加权得分 立柱竖直度 △立柱、避雷针（接闪器）、法兰和地脚几何尺寸 △基础尺寸 △ 机箱、立柱、法兰和地脚 的防腐涂层厚度 △强电端子对机壳绝缘电阻 安全接地电阻 防雷接地电阻 △视认距离 发光单元色度坐标（x,y） 显示屏平均亮度 △数据传输性能 自检功能 △显示内容 亮度调节功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 合 计 减 分 减 分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（156） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 光、电缆线路质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 光纤护层绝缘电阻 合 计 2 △单模光纤接头损耗平均值 3 △多模光纤接头损耗平均值 4 5 △低速误码率 同轴电缆衰耗 6 同轴电缆内外导体绝缘电阻 7 8 △电力电缆绝缘电阻 光电缆埋深 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（157） 监控中心设备安装及系统调测质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 检 测 项 目 监控室内温度 监控室内相对湿度 监控室内新风系统功能 监控室内防尘措施 监控室内噪声 监控室内操作照度 △电源导线对机壳接地绝缘电阻 监理单位 施工单位 技术要求 公路等级 合同段 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 质 量 评 定 权值 加权得分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 △监控中心联合接地电阻 工作接地电阻 安全接地电阻 防雷接地电阻 12 与外场设备的通信轮询周期 △与下端设备交换数据的实时13 性和可靠性 14 △图像监视功能 15 16 17 18 19 20 22 23 与收费系统交换数据功能 △系统工作状况监视功能 事故阻塞告警 恶劣气候告警 紧急情况告警 △信息提供功能 数据备份、存档功能 加电自诊断功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 21 统计、查询、打印报表功能 合 计 减 分 减 分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（158） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 权值 1 1 1 1 1 1 加权得分 大屏幕投影系统质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 拼接缝 △亮度 亮度不均匀度 图像显示 △窗口缩放 △多视窗显示 加权平均得分 合 计 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（159） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 地图板质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 整板尺 垂直度 平整度 合 计 4 △电源导线对机壳绝缘电阻 5 6 7 8 9 10 静态显示 动态交通状态显示 △设备工作状态显示 △可变标志内容显示 △紧急电话呼入显示 △交通量、气象参数、时间、日期等显示 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（160） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 减 分 得分： 等级： 加权得分 监控系统统计机网络质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 △网线接线图 布线长度 △衰减 △近端串拢 环路阻抗 远方近端串拢衰耗 相邻线对综合串拢 远端串拢与衰减比 近端串拢与衰减比 综合远端串拢比 △回波衰耗 传输时延 线对间传输时延差 △同轴电缆特性阻抗 光纤接头衰耗 光纤接头回损 光纤衰耗 △网络维护性测试 网络健康测试 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 合 计 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（161） 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 检 测 项 目 管道地基 管道铺设 回土夯实 人(手)孔、管道掩埋 人(手)孔的位置 分歧形式及内部尺寸 通信管道的横向位置 △主管道管孔试通试验 △硅芯塑料管孔试通试验 人手孔接地电阻 光纤护层绝缘电阻 通信管道与光、电缆线路质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 减 分 加权得分 质 量 评 定 12 △单模光纤接头损耗平均值 13 14 15 16 多模光纤接头损耗平均值 △中继段多模光纤总衰耗 △中继段多模光纤总衰耗 同轴电缆衰耗 17 同轴电缆内外导体绝缘电阻 18 19 20 21 22 23 △音频电缆绝缘电阻 音频电缆直流环阻 音频电缆串音衰减 △信号电缆绝缘电阻 信号电缆直流电阻 △音频电缆传输误码率 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（162）1 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 △系统设备安装联接的可靠性 2 3 4 5 6 7 8 9 10 接地连接的可靠性 △系统接收光功率 △平均发送光功率 △光接收灵敏率 △误码指标(2M电口) 电接口允许比特容差 输入抖动容限 输出抖动 2M支路口漂移指标 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 光纤数字传输系统质量检验评定 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 11 音频电路和低速数据电路测试 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 △安全管理功能 △自动保护倒换功能 △远端接入功能 配置功能 公务电话功能 网络性能监视功能 △激光器自动关断功能 故障定位功能 △信号丢失告警 △电源中断告警 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（162）2 项 检 测 项 目 次 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 △帧失步告警 △AIS告警 kb/s输入信号消失告警 参考时钟丢失告警 指针丢失告警 远端接收失效FERF告警 远端接收误码FEBE 外 观 鉴 定 减 分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 光纤数字传输系统质量检验评定 编号：
检 测 结 果 质 量 评 定 电接口复帧丢失（LOM） 信号劣化（BER>1×10-6） 信号大误码（BER>1×10-3) 环境统计告警 机盘失效告警 加权平均得分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（163） 数字程控交换系统质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 △工作电压 系统再启动功能 △修改用户号码功能 △修改单个用户的号码属性 修改用户数限 计费功能 话务管理 △故障诊断、告警 系统交换功能 △指令电话功能 局内障碍率 接通率 处理能力（BHCA） 加权平均得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（1） 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 紧急电话系统质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 检 测 项 目 △音量 分机安装竖直度 △防雷接地电阻 MIC距基础平台的高度 喇叭高度 △控制台绝缘电阻 △话音传输衰耗 △话音质量 △呼叫功能 按键提示 噪声抑制 △通话呼叫功能 呼叫排队功能 △地址面码显示功能 △振铃响应 语音提示功能 录音功能 故障报告功能 取消呼叫功能 打印报告功能 △定时自检功能 手动自检功能 加电自恢复功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 减 分 加权得分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（165） 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 无线移动通信系统质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 减 分 加权得分 检 测 项 目 铁塔基础尺寸 铁塔所用材料规格 铁塔和地脚防腐层质量 地脚规格尺寸 防雷接地系统用材料规格 防雷接地电阻 基地台发射功率 中转台发射功率 车载台发射功率 手持台发射功率 基地台接收灵敏度 中转台接收灵敏度 车载台接收灵敏度 手持台接收灵敏度 △电波覆盖范围 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 16 △基地台与车载台通话功能 17 △基地台与手持台通话功能 18 △手持台与手持台通话功能 19 △手持台与车载台通话功能 20 手持台与业务电话通话功能 21 车载台与业务电话通话功能 22 用户之间群呼、组呼、选呼功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（166） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 设备、列架的绝缘电阻 △开关电源的主输出电压 开关电源输出杂音 电池组供电特性 △电源系统报警功能 △远端维护管理功能 不间断电源 通信电源系统防雷 通信电源的接地 设备安装的水平度 设备安装的垂直度 加权平均得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 通信电源质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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第1页 共2页 评表（167）1 项目名称 桩号及部位 项次 入口车道设备质量检验评定 编号：
监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 公路等级 合同段 检 测 项 目 设备机壳防腐涂层及厚度 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 1 2 △设备强电端子对机壳绝缘电阻 3 4 5 6 7 8 9 10 △车道控制器安全接地电阻 △电动栏杆机安全接地电阻 收费亭防雷接地电阻 收费天棚信号灯色度和亮度 收费车道内通行信号灯色度和亮度 △车道信号灯动作 电动栏杆起落总时间 △电动栏杆动作响应 11 △车道车辆统计器计数精度偏差 12 13 环形线圈电感量 摄像机清晰度 14 读写卡设备响应时间及对异常卡的处理 15 16 17 18 19 20 21 △闪光报警器 专用键盘 手动栏杆与天棚信号灯的互锁功能 △初始状态动作 △车道打开动作 △入口正常处理流程 公务车处理流程 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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第2页 共2页 评表（167）2 项 检 测 项 目 次 22 23 24 25 26 27 28 军车处理流程 车队处理流程 其他紧急车处理流程 △违章车报警流程 修改功能流程 车道维修和复位操作流程 △车道关闭操作流程 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 入口车道设备质量检验评定 编号：
检 测 结 果 质 量 评 定 29 对车道控制设备状态监测功能 30 31 32 33 △断电数据完整性测试 △断网测试 图像抓拍 每辆小客车平均处理时间 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（168）1 项目名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 出口车道设备质量检验评定 编号：
检 测 项 目 监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 公路等级 合同段 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 质 量 评 定 设备机壳防腐涂层及厚度 △设备强电端子对机壳绝缘电阻 △车道控制器安全接地电阻 △电动栏杆机安全接地电阻 △收费亭防雷接地电阻 收费天棚信号灯色度和亮度 收费车道内通行信号灯色度和亮度 △车道信号灯动作响应 电动栏杆起落总时间 △电动栏杆动作响应 △车道车辆统计器计数精度偏差 环形线圈电感量（注1） 摄像机清晰度 读写卡设备响应时间及对异常卡的处理 专用键盘 △费额显示器 △收据打印机 △脚踏报警 △闪光报警器 手动栏杆与天棚信号灯的互锁功能 △车道初始状态 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（168）2 项次 22 23 24 出口车道设备质量检验评定 编号：
检 测 结 果 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 合 计 得分： 等级： 1 1 1 1 1 1 1 减 分 减 分 加权得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 检 测 项 目 △车道打开状态 △出口正常处理流程 △换卡车处理流程 25 △入出口车型不符处理流程 26 △无支付或不足支付处理流程 27 28 29 30 31 32 △丢卡、坏卡处理流程 △军警车处理流程 △公务车处理流程 △车队处理流程 △“拖车”处理流程 △闯关车处理流程 33 车道维修和复位操作处理流程 34 35 36 37 38 39 40 △车道关闭操作处理流程 车道控制设备状态监测 △断网测试 △断电数据完整性测试 △断网测试 图像抓拍 每辆小客车平均处理时间 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（169） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 △强电端子对机壳绝缘电阻 △收费站联合接地电阻 △对车道的实时监控功能 查原始数据功能 △图象稽查功能 打印报表功能 查看费率表功能 与车道数据通信功能 △数据备份功能 字符叠加功能 与收费中心的通信功能 查断网试验的数据上传 △报警录像功能 △主监视器切换显示各车道及收费亭摄像机功能 查看事件报表打印功能 数据完整性测试 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 减 分 加权得分 收费站设备及软件质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（170） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 △强电端子对机壳绝缘电阻 △收费中心联合接地电阻 △与收费站的数据传输功能 △费率表、车型分类参数的设置与变更 △系统时间设定功能 △图像稽查功能 △报表统计管理及打印功能 △对各站及车道CCTV图像切换及控制功能 与监控中心统计机通信功能 双机热备份功能 通行卡管理功能 数据完整性测试 通行费拆分 加权平均得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 收费中心设备及软件质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（171） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 发卡设备安全性测试 发卡设备安全性测试 兼容性测试 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 IC卡发卡编码系统质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 （完成一次读书写） 4 卡处理时间5 6 7 发放身份IC卡 发放公务IC卡 发放预付IC卡 8 预付卡业务查询、统计与打印 9 10 发放通行IC卡 △防冲突 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（172） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 △主机全呼分机 △主机单呼某个分机 △分机呼叫主机 △分机之间的串音 主机对分机的侦听功能 杨声器音量调节 话音质量 按钮状态指示灯 △手动/脚踏报警功能 报警器故障监测功能 报警器向CCTV系统提供报警输出信号 报警器自检功能 加权平均得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 内部有线对讲及紧急报警系统质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（173）1 项目名称 桩号及部位 项次 闭路电视监视系统质量检验评定 编号：
监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 公路等级 合同段 检 测 项 目 立柱竖直度 △立柱、避雷针（接闪器）、法兰和地脚几何尺寸 基础尺寸 △机箱、立柱、法兰和地脚的防腐涂层厚度 △强电端子对机壳绝缘电阻 △安全保护接地电阻 △防雷接地电阻 △8.1视频电平 △8.2同步脉冲幅度 △8.3回波E（%KF） 8.4亮度非线性（%） 8.5色度/亮度增益差 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 1 2 3 4 5 6 7 8 传输通道 指标 9 8.6色度/亮度时延差（ns） 8.7微分增益（%） 8.8微分相位（度） △8.9幅频特性 △8.10视频信杂比 △随机信噪比（雪花干拢）（Db） 收费中心△单频干拢（网纹）（dB） 监视器画△电源干拢（黑白滚道）（dB） 面指标 △脉冲干拢（跳动）（dB） 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（173）2 项 次 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 闭路电视监视系统质量检验评定 编号：
检 测 结 果 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 合 计 1 减 分 加权得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 检 测 项 目 △监视范围 △外场摄像机安装稳定性 △切换功能 △录像功能 △信息叠加功能 硬拷贝功能 报警功能 云台水平转动角 云台水垂直转动角 自动光圈调节 调焦功能 变倍功能 雨刷功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（174） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 光纤护层约缘电阻 △单模光纤接头损耗 △多模光纤接头损耗 △低速误码率 同轴电缆衰耗 同轴电缆内外导体绝缘电阻 △电力电缆绝缘电阻 光电缆埋深 加权平均得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 收费站内光、电缆及塑料管道质量检验评定 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（175） 中心（站）内低压配电设备质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 室内设备、列架的绝缘电阻 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 △安全接地电阻 △联合接地电阻 设备安装的水平度 设备安装的垂直度 发电机组控制柜接地电阻 发电机组控制柜绝缘电阻 发电机组启动及启动时间 发电机组容量测试 发电机组相序 发电机组输出电压稳定性 12 自动发电机组自启动转换功能测试 13 △机组供电切换对机电系统的影响 14 △电源室接地装置施工质量检查 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（176） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 △配电箱基础尺寸及调和 配电箱涂层厚度 电缆埋深 △电源箱、配电箱、分线箱安全接地电阻 △配线架对配电箱绝缘电阻 加权平均得分 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 加权得分 外场设备电力电缆线路质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 6 △相线对绝缘护套的绝缘电阻 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（177） 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 照明设施质量检验评定表 编号：
检 测 项 目 监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 加权得分 △灯杆基础尺寸 △灯杆壁厚 △灯杆、避雷针（接闪器）高度、法兰和地脚几何尺寸 △金属灯杆防腐涂层壁厚 灯杆重直度 灯杆横纵向偏差 △照明设备控制装置的接地电阻 △灯杆接地电阻 高杆灯灯盘升降功能测试 路段直线段照度及均匀度 路段弯道段照度及均匀度 大桥桥梁段照度及均匀度 立交桥面段照度及均匀度 收费广场照及均匀度 收费天棚照度及均匀度 自动、手动两种方式控制全部或部分照明器的开闭 17 亮度传感器与照明器的联动功能 18 定时控制功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 监理意见及签名 得分： 等级： 减 分 工程质量等级评分 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（178） 项目名称 桩号及部位 项 次 1 2 3 4 5 隧道环境统计设备质量检验评定表 编号：
检 测 项 目 监理单位 施工单位 技术要求 检 测 结 果 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 公路等级 合同段 质 量 评 定 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 加权得分 △传感器安装位置偏差 △绝缘电阻 △安全保护接地电阻 防雷接地电阻 △数据传输性能 CO传感灵敏度 △烟雾传感器灵敏度 6 △照度传感器灵敏度 风速传感器灵敏度 CO传感器精度偏差 烟雾传感器精度偏差 7 照度传感器精度偏差 风速传感精度偏差 风向传感器精度偏差 8 9 △数据采样周期 信号输出方式 与风机、照明、消防、报警、诱导、10 可变标志、控制统计机的联动功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（179） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 报警按钮的位置和高度偏差 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 隧道报警与诱导设施质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 2 警报器的位置和高度偏听偏差 3 4 5 6 7 8 9 10 11 诱导设施的位置和高度偏差 △绝缘电阻 △安全保护接地电阻 防雷接地电阻 △数据传输性能 △警报器音量 诱导设施的色度 诱导设施的亮度 报警信号输出 12 △报警按钮与警报器的联动功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（180） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 安装误差 △净空高度 △绝缘电阻 △控制柜安全保护接地电阻 △防雷接地电阻 △风机运转时隧道断面平均风速 隧道通风设施质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 公路等级 合同段 质 量 评 定 风机全速运转时隧道噪声 呼应时间 方向可控性 风速可控性 运行方式 本地控制模式 远程控制模式 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（181） 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 灯具的安装偏差 △绝缘电阻 △控制柜安全保护接地电阻 △防雷接地电阻 灯具启动时间的可调性 △启动、停止方式 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 隧道照明设施质量检验评定表 编号：
监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 7 △照度（放口段、过渡段、中间段）8 9 照度总均匀度、纵向均匀度 紧急照明 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（182） 隧道消防设施质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 火灾探测器安装位置 消防控制器安装位置 火灾报警器、消火栓安装位置 灭火器安装位置 消防控制器安装位置 加压设施气压 供水设施水压 绝缘电阻 △控制器安全保护接地电阻 △防雷接地电阻 △火灾探测器灵敏度 △火灾报警器灵敏度 △消火栓的功能 其它灭火器材的功能 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 15 火灾探测器与自动灭火设施的联合测试 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（183） 隧道本地控制器质量检验评定表 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 2 基础尺寸 △安装水平度、竖直度 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 加权得分 监理单位 施工单位 检 测 结 果 编号：
公路等级 合同段 质 量 评 定 3 △机箱、锚具和地脚的防腐涂层厚度 4 5 6 7 8 9 10 11 △强电端子对机壳绝缘电阻 △安全保护接地电阻 △防雷接地电阻 △数据传输性能 △与统计机通信功能 △对所辖区域内下端设备控制功能 △本地控制功能 断电时恢复功能 加权平均得分 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（184） 隧道监控中心设备及软件质量检验评定表 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1 △系统设备安装联接的可靠性 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 接地连接的可靠性 △联合接地电阻 强电端子对机壳绝缘电阻 与本地控制器的通信功能 与监控中心统计机通信功能 服务器功能 管理统计机功能 交通控制统计机功能 通风照明统计机功能 火灾报警控制统计机功能 图像控制统计机的功能 紧急电话控制台功能 大屏幕的安装质量和功能 地图板的安装质量和功能 技术要求 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 减 分 加权得分 监理单位 施工单位 检 测 结 果 编号：
公路等级 合同段 质 量 评 定 16 △报表统计管理及打印功能 17 18 双机热备份功能 数据完整性测试 加权平均得分 外 观 鉴 定 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（185） 水泥深层搅拌桩质量检验评定表 编号： 项目名称 桩号及部位 项 检 测 项 目 次 1△ 2 3 4 5 6 7 8△ 9△ 水泥用量 机头提升速度 桩底标高 桩顶标高 桩位偏差 桩径 桩体垂直度 桩体RQD 无侧限抗压强度 加权平均得分 允许偏差 统计数 合格数 合格率(％) 合 计 权值 3 1 2 1 1 2 1 3 3 加权得分 监理单位 施工单位 规定值或 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 定 外 观 鉴 定 减 分 质量保证资料 减 分 监理意见及签名 工程质量等级评分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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评表（186） CFG项目名称 桩号及部位 项检 测 项 目 次 1 2 3△ 4 5 6 桩距（mm） 桩径（mm） 桩长（m） 竖直度（%） 单桩砼量 强度（KPa） 加权平均分 允许偏差 统计数 合格数 合格率（%） 合计 权值 1 2 3 1 3 3 加权得分 规定值或 桩质量检验评定表 编号： 监理单位 施工单位 检 测 结 果 公路等级 合同段 质 量 评 分 外 观 鉴 定 减分 质量保证资料 减分 监理意见 及签名 工程质量等级得分 得分： 等级： 统计： 复核： 技术主办： 项目主管： 日期：
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