附表1
2017秋广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校： 年级： 班别
姓名 身份证号码 家庭 人口数 孤儿 □是 □否 单亲家庭 城乡低保 城镇低收入困难家庭 残疾等级 性别 政治面貌 毕业 学校 出生年月 入学前 户 口 个人 特长 离异家庭 特困职工子女 烈士子女因公牺牲军人子女 民族 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否 □是 □否 学生基本情况□是 □否 □是 □否 □是 □否 建档立卡 □是 □否 五保户 残疾 □是 □否 □是 □否 家庭成员及主要社会关系情况 家庭信息 户籍详细地址 邮政编码 住房情况 姓名 年龄 与学生 关系
一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 联系电话 （区号）－ 是否已购置汽车 □是 □否 健康状况（患病或残疾） □自有 □租赁 □其他： 工作（学习）单位 联系电话 职业 文化程度 年收入（元） 第 1 页 共 1 页
影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均月收入（人民币元）。学生本学年已获资助情况 。如无以下情形，无须填写： 家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。 其他情况：。 签章学生本人手写签名 学生家长或监护人手写签名 学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门意见 □情况属实 □情况不属实 经办人手写签名： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日
民详细通讯地址 政部门邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息 注：本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。
第 2 页 共 2 页