提 示：
建设单位办理监督注册登记手续后，如施工现场文明安全设施已经完成，应向监督员提交经建设、监理、施工单位签章的《工程施工现场自查表》，通知监督站派员对施工现场进行踏勘；监督站根据施工现场踏勘情况，做出踏勘核查意见；符合要求的，填报《施工现场踏勘核查表》，作为本表附件一同提交建设行政主管部门，办理施工许可手续。
说 明
1、建设单位对表中要求填写的内容应按工程实际情况填写，单位名称应写全称，施工单位应填写总承包单位，特别是有关参建各方资质、人员的情况必须如实填写，不得漏项。
2、建设单位按“呈报资料”一栏中要求提交申报资料。施工中标通知书或直接发包备案书、施工图设计文件审查合格书、建设项目工伤保险参保缴费证明等在办理监督登记时应提供原件和复印件，验证后监督站留复印件存档。提交资料如有复印件，应加盖公章后注明原件存放处，抄件人签名。
3、建设单位填写完本表和按要求提供有关资料后，监督站在1个工作日内审核完毕，申报手续齐全的由监督站在本表盖监督登记专用章；申报手续不齐全则退回资料重新申报。
4、本表是建设单位向建设行政主管部门申领《建设工程施工许可证》时应提供的材料之一。
5、本表一式四份，建设单位两份、监督站二份。
市政质监[20 ] 号 建筑质监[20 ] 号
建 设 工 程 质 量 安 全 监 督
登 记 表
海口市秀英区)
工程名称
建设单位
代建单位 海口市秀英区建设工程质量安全监督站
(
为确保建设工程质量和安全，根据颁布的《建设工程质量管理条例》和《建设工程安全生产管理条例》规定，建设单位持有关资料到当地工程质量安全监督站办理工程质量安全监督登记手续。 一、工程概况：
工程工程 名称 地址 工程□建筑 □工业建筑 □□国有□民营□外资建设□新建□扩建□改建类别 □市政 □公共建筑 投资类别 □居住建筑 □合资□集体 性质 □装修□安装□复工□其他： □处置□其他 □民营 2 商品住房 m2 用地m2 工程规模 m面积 m 写字楼 m2 酒店式公寓 m2 其 中 产权式酒店 m2 栋数层数宾馆、酒店 m2 (地上/ 地上/地下面积 商业营业用房 m2 地下) 其他： m2 工程 总造 万元 人防工程 面积/层数 m2/ 层 基坑深度 m 价 二、呈报资料
资料名称 文 件 号 施工中标通知书 或直接发包书 《建设工程意外伤害保险》、 保险合同 审查单位 审查编号 及日期 2 工程规模 m 地基基础 m 结构形式 主体结构 形 式 施工图设计文件单项工程审查合格书 名称 工程规模m2/m 层数 地上/地下
三、参建单位质量管理负责人登记情况
建 设 建设单位 法人代表 联系 电话 单 名称 项目 位 负责人 联系 电话 代 建 代建单位 法人代表 联系 电话 单 名称（公章） 项目 位 负责人 联系 电话 施工承包 单位（公章） 资质等级 联系人 及电话 施工 项目经理 项目经理 联系 资质 电话 单 (注册执业印章) 位 技术负责人 质量员 安全员 监理单位 名称（公章） 资质等级 联系人及电话 监 理 总监理 资格证书 单 工程师 号码 联系 电话 位 (注册执业印章) 监理工程师（分专业） 勘 勘察单位 察 名称 资质等级 项目负责人及电话 单 位 注册岩土 资格证书 联系 工程师 号码 电话 设计单位 资质等级 项目负责设 名称 人及电话 计 项目注册 联系 单 建筑师 注册 登记号 电话 位 项目注册 注册 联系 结构师 登记号 电话 四、申报及登记
该工程由海口市秀英区建设工程质量安全监督站按照有关法律、法规实行监督。 申报单位 建设单位法人代表签字： （建设单位公章） 年 月 日 申报手续齐全，同意办理监督注册登记手续。 监督部门 （公章） 审查人签字： 年 月 日