申请人：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________职务：_____________
委托代理人：________________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________住所：________________电话：_____________
被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________
案由：因对_______________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_____________
此致
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
__________年_____月_____日
附：本申请书副本_____份。原处理决定书_____份。其它证明文件_____件。
注：申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符，适用法律、法规不正确，处罚处理不当，程序违法等问题。