申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________________.(法人或者其他组织名称___________________住址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.
被申请人：_________________名称________________住址_______________.
第三人：_________________姓名_______________住址________________.
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.
申请人不服被申请人的_____________(具体行政行为)，于__________年__________月__________日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。
申请人请求：_________________
申请人称：___________________
被申请人称：__________________
__________年__________月__________日