姓名：__________性别：____________________于______年________月________日出生，
身份证号码：_________________________________
安徽省市无为县人，于________年_______月至______年______________月在本校就读普通高中毕业。现因遗失毕业证书，本人要求证明其学历，经核实，特发此证，以资证明。
学校（盖章）__________________
现任校长（签章）_______________
__________年_________月__________日