委托人姓名：_____
性别：_____
委托人家庭住址：_____
委托人出生日期：_____
委托人身份证号：_____
受委托姓名：_____
性别：_____
受委托人家庭住址：_____
受委托人出生日期：_____
受委托人身份证号：_____
委托原因及事项：本人因身体原因，不能亲自办理银行业务，特委托_____帮助办理中国农业银行账号为：_____的全部事项，作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项。对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，承担相应的法律责任。
委托期限，自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：（签字/盖章）
受委托人：（签字/盖章）
_____年_____月_______日