申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________
________________.(法人或者其他组织名称_____________
________________住址________________
_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)
委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.
被申请人：_________________名称________________住址________________
_______________.
行政复议请求：________________
_______________.
事实和理由：_____________
_______________.
此致
_____________(行政复议机关)
申请人：__________________
__________________年__________________月__________________日