原告：_______________，男，_______________岁，原____________________公司职工，住_____省_____市_____镇_____号。电话：______________。
被告：______________公司、住所地：______________市_____区法定代表人：______________，男，_______________岁，职务：_________________董事长，联系电话：______________
案由：
劳动争议原告不服_____市_____区劳动争议仲裁委员会劳仲字〔〕第_____号裁决书，特向贵院提起诉讼。
请求事项：_________________
诉讼理由及事实如下：_________________
此致
_____人民
具状人：_________________(签章)
_______________年_______________月_______________日
附：_________________1.副本_份;2.物证_件;2.书证_件。